Ассоциация флебологов РОССИИ

В Москве состоялась 7-я конференция Ассоциации флебологов России

VII научно-практическая конференция Ассоциации флебологов России 
«Делай с нами. Делай, как мы. Делай лучше нас»

15–16 мая 2008 года в Москве, в здании Института хирургии им. А. В. Вишневского прошла очередная научно-практическая конференция Ассоциации флебологов России, в которой приняли участие 350 специалистов из многих регионов России и стран бывшего СССР. В отличие от всех предыдущих форумов российских флебологов нынешняя конференция имела необычный формат. Организаторы конференции решили отойти от традиционного проведения тематических заседаний с докладами авторов присланных для публикации тезисов. Программа состояла из дискуссий, посвященных актуальным проблемам флебологии и «живых» демонстраций современных хирургических методов лечения хронических заболеваний вен.

Со вступительным словом к участникам обратился Президент Ассоциации флебологов России академик В. С. Савельев, отметивший успехи отечественной флебологии за те 10 лет, которые прошли с момента проведения первой всероссийской конференции в 1998 году. Эти достижения находят свое отражение в возросшем уровне специализированной флебологической помощи. Сегодня в распоряжении десятков клиник находятся самые современные технологии диагностики и лечения венозных заболеваний, а реализуемые при их использовании преимущества доступны жителям многих регионов Российской Федерации.

Естественным следствием поступательного развития флебологии становится не только повышение и выравнивание качества помощи пациентам в различных учреждениях, но и появление ряда весьма острых проблем, взгляды на решение которых порой значительно отличаются от клиники к клинике, от специалиста к специалисту. Попытки решения таких вопросов и были предприняты в ходе состоявшейся конференции.

Открывала её дискуссия на тему «Можно ли считать ретикулярный варикоз/телеангиэктазии началом или формой варикозной болезни?». Необходимость подобного обсуждения стала актуальной в последние несколько лет, когда стало очевидным стремление некоторых коллег использовать возможную причинно-следственную связь между поражением внутрикожных вен и варикозной болезнью в качестве аргумента о необходимости склерооблитерации. При этом ликвидация «сосудистых звездочек» преподносится пациенту, как средство предотвращения варикозной болезни и даже значительно более серьезных проблем. В состоявшейся дискуссии свои точки зрения на данную проблему представили Е. В. Иванов (Тюмень) и В. Ю. Богачев (Москва). Первый из оппонентов в своем выступлении представил участникам конференции факты, которые могут свидетельствовать о том, что ретикулярный варикоз и телеангиэктазии предшествуют и могут быть названы формой варикозной болезни нижних конечностей. Второй докладчик изложил прямо противоположные взгляды, обосновав их целым рядом как хорошо известных, так и впервые представленных аудитории фактов, полученных в исследованиях последних лет.

Последовавшее затем обсуждение, в котором участвовали многие делегаты конференции, показало, что аргументы В. Ю. Богачева были более убедительными. Во время финального голосования почти 70% участников согласились с тем, что ретикулярный варикоз и телеангиэктазии — это самостоятельное хроническое заболевание вен, не служащее начальной стадией варикозной болезни. Практически единственным неблагоприятным последствием поражения внутрикожных венозных сосудов служит косметический дефект, а значит и склерооблитерация их может дать только улучшение внешнего вида и, соответственно, данный вариант лечения должен проводиться только по желанию пациента. Очевидно, что следует признать недобросовестной практику запугивания больных с «сосудистыми звездочками» с целью вынудить их к согласию на проведение склеротерапии.

К слову сказать, именно вопросам склерооблитерации при хронических заболеваниях вен был посвящен мастер-класс «Склеротерапия: взгляд из Петербурга», который провели Е. А. Илюхин и М. А. Париков. Они продемонстрировали отличный технический уровень, великолепное владение различными методиками склерозирования (микро-, эхо-, foam-). Но, пожалуй наиболее запомнившимся для сидевших в зале стал прекрасный методический и системный подход с данному варианту лечения заболеваний вен. Наши петербуржские коллеги действительно представили свой взгляд на самые различные аспекты — от определения показаний и отбора больных до ведения пациентов в периоде после склерооблитерации. Некоторые тонкости и детали, безусловно, не могли не вызвать споров в зале, но отличное владение материалом и большой практический опыт позволили Е. А. Илюхину и М. А. Парикову убедительно ответить на все вопросы. Мастер-класс стал свидетельством того, что качественная флебологическая помощь сегодня уже не концентрируется в стенах только лишь крупных известных клиник и научных центров — оба флеболога не принадлежат к коллективам кафедр или институтов, а работают в практическом здравоохранении.

Следующее заседание поставило перед делегатами конференции вопрос «Доказана ли эффективность фармакотерапии при хронических заболеваниях вен?». В. В. Сабельников (Санкт-Петербург) выразил взгляды многих специалистов, считающих, что лишь хирургическое лечение и компрессия могут служить надежными методами излечения или предотвращения венозной патологии. В основе такой позиции лежит убеждение, что основой патогенетического лечения является устранение венозного рефлюкса, что, на самом деле, возможно только с помощью указанных способов. Оппонентом такой позиции выступил С. В. Сапелкин (Москва), который представил великолепную подборку результатов целого ряда международных исследований, демонстрирующих возможности фармакологического воздействия микронизированной флавоноидной фракции и добезилата кальция на многие звенья патогенеза хронических заболеваний вен, а также эффективность фармакотерапии в ликвидации проявлений патологии — от субъективных симптомов до трофических язв. В дискуссии приняли участие клинический фармаколог В. В. Чельцов (Москва) и известный специалист в области доказательной медицины, директор Российского отделения Кокрановского сотрудничества В. В. Власов (Москва). В обзоре российских работ, посвященных фармакотерапии хронических заболеваний вен, И. А. Золотухин (Москва) указал на то, что качество абсолютного большинства отечественных исследований по этой проблеме оставляет желать лучшего. За 11 лет лишь три клинических испытания, посвященных изучению эффективности микронизированной флавоноидной фракции, отвечают современным требованиям к такого рода исследованиям. Состоявшаяся дискуссия показала, что ответ на вопрос, содержащийся в её названии нельзя дать однозначного ответа. Можно лишь сказать, что на сегодняшний день доказана эффективность лишь некоторых флеботропных средств.

Во время последнего заседания первого дня конференции флебологам было предложено обсудить очень непростой вопрос: «Приводит ли несостоятельность перфорантных вен к варикозной болезни?». Многие десятилетия эта тема не то, что не обсуждалась, а просто не могла и возникнуть — роль несостоятельности перфорантов в патогенезе хронических заболеваний вен считалась неоспоримой. А. И. Шиманко (Москва) напомнил участникам, какие именно аргументы свидетельствуют в пользу этого. Его оппонент И. А. Золотухин, обращаясь к аудитории, приводил факты, которые если и не полностью «оправдывают» перфоранты, то, по крайней мере, заставляют серьезно задуматься над тем, насколько шатки доказательства их патогенетического значения. По его мнению, при варикозной болезни несостоятельность перфорантных вен является не причиной заболевания, а следствием варикозной трансформации подкожных вен. Интерактивное голосование показало, что и в начале дискуссии и по окончании её, аудитория разделилась ровно наполовину, поддержав в равной степени обоих оппонентов — а это значит, что нас ждут новые исследования и новые дискуссии на эту тему.

Второй день конференции начался с разговора о роли компрессионного трикотажа в лечении хронических заболеваний вен. За применение трикотажа в качестве основы лечения выступил Е. Г. Градусов (Москва), его «противником» стал В. Е. Баринов (Москва). Евгений Григорьевич, со свойственным ему юмором, указал на литературные, а вернее наскальные, источники, свидетельствующие о применении компрессии в доисторические времена. Далее последовал обзор современных медицинских компрессионных изделий со ссылкой на стандарт RAL-GZ 387 и описание небольшого клинического исследования по применению госпитального трикотажа в послеоперационном периоде в амбулаторном лечении пациентов с варикозной болезнью. Оппонентом было представлено короткое и емкое сообщение, акцентирующее внимание на том, что эластичные бинты остаются основным инструментом компрессионного лечения при наличии трофических язв и при нестандартных размерах и конфигурации конечности. Итогом дискуссии можно считать единодушное мнение о значительной роли компрессии в лечении хронических заболеваний вен нижних конечностей, необходимости широкого применения качественного компрессионного трикотажа в комплексе лечебно-профилактических мероприятий и наличии ряда показаний к преимущественному использованию современных эластичных бинтов.

Продолжил программу мастер-класс по эндовазальной радиочастотной облитерации вен (VNUS) при варикозной болезни. Демонстрацию проводил С. М. Беленцов (Екатеринбург). Повышенное внимание к этой технологии обусловлено появлением нового типа рабочих катетеров ClosureFAST Catheter, позволяющих значительно сократить время процедуры. В современном исполнении операция вместе с подготовительным этапом и катетеризацией вены длится около 40 минут. Под ультразвуковым контролем пунктируется и катетеризируется магистральная подкожная вена, в проксимальном направлении продвигается проводник, по которому вводится катетер калибром 7 °F. По катетеру к сафенофеморальному соустью проводится рабочий катетер с нагревательным элементом. После этого выполняется тумесцентная анестезия фасциального футляра большой подкожной вены и поэтапная термическая обработка её ствола. Утверждается, что, в отличие от EVLT, процесс фиброзного перерождения вены при использовании радиочастотной облитерации достигается за счет непосредственного повреждения венозной стенки, а не опосредованно, за счет вапоризации крови и формирования тромба в просвете сосуда. При этом отмечается, что температура катетера в результате применения системы «обратной связи» не превышает 120˚, что позволяет избежать перфорации стенки вены. Демонстрация была проведена на высоком техническом уровне и вызвала живой интерес аудитории. Напрашивается прямая аналогия VNUS с эндовазальной лазерной облитерацией вен (EVLT). К недостаткам радиочастотной облитерации, в первую очередь, можно отнести высокую стоимость расходных материалов (собственно одноразового рабочего катетера) и больший диаметр «проводящего» катетера. Основным недостатком лазерной облитерации, пожалуй, следует признать отсутствие стандартизации процедуры, что непосредственно отражается на результатах лечения. Отмечается относительно большая травматичность EVLT по сравнению с VNUS. Вместе с тем оба метода являются основными современными инструментами офисной хирургии варикозной болезни.

После перерыва конференция была продолжена дискуссией на тему «Должна ли уйти в прошлое стволовая флебэктомия?». Поддерживал столь радикальный подход к тактике лечения О. Н. Гужков (Ярославль), оппонентом выступил В. Ю. Богачев (Москва). В своем выступлении Гужков О.Н. вновь обратил внимание аудитории на ряд несомненных плюсов эндовазальных методов облитерации большой и малой подкожных вен (малая травматичность, элективность воздействия, незначительное количество осложнений и др.), а так же показал общемировые и российские тенденции к увеличению общего количества таких операций и росту их удельного веса в структуре хирургических вмешательств при варикозной болезни. Вместе с тем, даже в собственной практике выступающего, имеющего опыт более 700 эндовазальных вмешательств с применением EVLT, последние не составляли более 60% от общего количества проводимых операций на протяжении последних 4 лет, причем, без тенденции к увеличению их доли. В ответном выступлении Богачев В.Ю. напомнил о целом ряде специфических противопоказаний к эндовазальной лазерной коагуляции (тромбофилии, недавно перенесенный или активный тромбофлебит, тромбоз или склероз БПВ, наличие извитой БПВ, малоподвижные пациенты), привел ряд современных исследований, показывающих сходные характеристики течения послеоперационного периода при применении стриппинга и лазерной облитерации БПВ, а так же особо обратил внимание на то, что на сегодняшний день мы практически не имеем юридической и организационной базы для широкого использования эндовазальных методов. В итоге все выступающие согласились, что, несмотря на достаточно активное распространение в России EVLT, она не способна полностью заменить традиционную флебэктомию.

В завершение конференции состоялась дискуссия на тему «Следует ли вести амбулаторно пациентов с острыми венозными тромбозами?» В поддержку подобного подхода выступила Е. П. Бурлева (Екатеринбург), в качестве оппонента — В. Н. Золкин (Москва). Лейтмотивом выступления Бурлевой Е.П. прозвучало мнение, что само время меняет наше отношение к ведению пациентов с венозными тромбозами. Внедрение ультразвуковых методов исследования, современных антикоагулянтов, увеличение количества специалистов в полной мере владеющих данным вопросом, позволяет пересмотреть сложившуюся практику обязательной госпитализации пациентов при соблюдении ряда условий. Особо отмечено, что подобный подход правомочен лишь при некоторых формах тромбоза глубоких вен нижних конечностей и возможности тщательного мониторинга заболевания в амбулаторных условиях. В своем выступлении оппонент наглядно показал, с каким трудностями может столкнуться организация амбулаторного лечения пациентов с острыми венозными тромбозами даже в Москве. Недостаточное оснащение территориальных учреждений ультразвуковыми сканерами, нехватка квалифицированных специалистов, недостаточная лабораторная база для контроля антикоагулянтной терапии и полное несоответствие существующих стандартов оказания медицинской помощи современным требованиям приводят к невозможности широко использовать амбулаторный подход к пациентам с тромбозами. По всей видимости, на сегодняшний день решение этой задачи зависит от возможностей конкретного медицинского учреждения или региона.

В заключение следует отметить, что очередная конференция АФР показала, что темпы развития отечественной флебологии не снижаются, а интерес к различным проблемам этой отрасли хирургической науки огромен. Помимо несомненного научного и практического значения состоявшегося мероприятия хотелось бы отметить один очень важный факт — в России постепенно формируется единое информационное флебологическое пространство, границы которого простираются в самом прямом смысле от самых восточных до самых западных точек огромной страны. Докладчики и модераторы заседаний представляли Москву, Санкт-Петербург, Тюмень, Волгоград, Рязань, Ярославль, Екатеринбург, а слушателями в зале были хирурги и флебологи из всех регионов страны. Было бы логичным ожидать, что следующая конференция Ассоциации флебологов России в мае 2010 года состоится не в столице, а, например, в Екатеринбурге или Ярославле.

Илюхин Е.А., Золотухин И.А.