АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Дмитрий!

Это - учебник, т.е. теория. Теоретические установки особенно хороши на начальном этапе работы. Но ведь Вы знаете, что теория и практика не всегда совпадают.

К тому же "Флебология" издана в 2001 г., а те слова, которые Вы приводите вообще написаны как минимум весной 2000 года, а значит обдуманы и сформулированы еще раньше. Прошло, значит, 7 лет, а это много

И, скажите положа руку на сердце, Вам никогда не доводилось, проследив перфорант до окна фасции удивиться тому, сколь он мал по диаметру и вряд ли он несостоятелен и где-то в глубине души пожалеть о том, что для его перевязки Вы сделали такой разрез?

В чем-то Вы, конечно, правы, так как есть еще много нерешенных и неясных вопросов, но:
- А как же данные УЗАС?
- Почему столько рецидивов, связанных именно с перфорантами?
- Почему при кроссэктомии для профилактики рецидивов необходимо пересечь все притоки в области устья (часто небольшого диаметра и без признаков несостоятельности), а перфоранты на голени небольшого диаметра и со сбросами уже не так важны?
- Скажите, пожалуйста, как Вы выполняете надфасциальную перевязку?
Кстати в книге "Практикум по лечению варикозной болезни" под ред. Г.Д. Константиновой 2006 г. описана такая же методика надфасциальной перевязки.

Я слишком много видел ног как раз с этими разрезами по 1,5 - 2,0 см и в тоже время рецидивами. Для обработки перфоранта в стандартной ситуации достаточно 3-5 мм. Вертикальный ход вены, уходящий в глубину, наличие развилок (ветвлений) плюс данные УЗАС плюс техника пальцев Фегана плюс замечательная линейка (Коккеты самые постоянные в см от пятки) позволяет применять эффективную и косметичную диссекцию ПВ. Да, перфоранты есть, и их много и основная их функция при варикозе - возвращение крови в глубокие вены, т.к. рефлюкс идет сверху вниз. А при рецидивах эти самые перфоранты медиальной группы опять же дренируют рефлюксную кровь из вышерасположенной точки сброса. Много Вы видели рецидивов за счет изолированного поражения Коккетов у пациентов с варикозной болезнью??? По моей практике верхней точкой сброса при рецидивах является что-то типа ПВ Гунтера (25%), МПВ, длинная культя БПВ и т.д. А любимые Коккеты снова отдуваются у себя там внизу транспортируя рефлюксную кровь в глубь. Конечно, я не имею ввиду пациентов с трофическими нарушениями, но мы их и не обсуждаем.
Практика А.Н.Веденского, выполнявшего в большинстве случаев интраоперационную флебографию (варикографию), а вслед за ней множественную диссекцию всех!!! визуализированных перфорантов тем не менее показывает 9 % рецидивов.

На мой взгляд перфорантному сбросу при ВБ без трофических расстройств уделяется слишком много внимания. Во время стриппинга БПВ на голени разобщается довольно большая группа перфорантов (медиальная), а лигируются только значимые (картируются при ДС) причем лучше из минидоступа (3-4мм). В процессе формирования рецидива ВБ, чаще всего, перфоранты группы Коккетта не принимают участия. Значимые зоны - Шерманн и проксимальнее (Матвей прав ).

Вообще речь не идет только о перфорантах Коккета.
Удаление ствола БПВ на голени не позволяет разобщить перфоранты, так как в основном они сообщаются с притоками, соответственно и дренируют кровь от них. Основная функция перфорантных вен - отток крови из поверхностной системы в глубокую. При варикозной болезни возможен как вертикальный так и горизонтальный рефлюкс. В результате происходит патологический ток крови из глубокой в поверхностную и по перфорантам, расширяются притоки БПВ на голени, связанные с ними - перестает нормально работать мышечно-венозная помпа голени. "Перфорантные вены с клапанной недостаточностью при рецидивах заболевания выявляют у подавляющего большинства больных" Флебология 2001 г.
В чем принципиальная разница в патогенезе варикозной болезни с трофикой и без нее, если речь идет о перфорантах. На мой взгляд, это разные стадии одного процесса, связанного с несостоятельными перфорантами.