АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Роль дуплексного сканирования в установлении причин рецидива варикозной болезни.

версия для печати

О. В. Гринева, М.А. Зельцер
Центральный клинический санаторий им. Ф.Э. Дзержинского, г. Сочи,

Частота рецидивов варикозной болезни, являющиейся одной из самых распространенных заболеваний нижних конечностей, по данным литературы после традиционной флебэктомии колеблется от 15 до 70% от числа оперированных больных [Вилянский М.П. и др., 1988, Ермолаев В.Л., 1972; Кащенко-Боган В.Г., 1972; Покровский А.В. 1979; Gorbett Ch. et al., 1984; Wilkinson G., 1986]. В настоящее время ультразвуковое дуплексное сканирование успешно решает все диагностические, технические и организационные вопросы лечения при венозных заболевания.

Цель исследования: определить причины и сроки возникновения рецидива варикозной болезни у больных, перенесших в период с 1990 года по 2000 год стандартную операцию флебэктомию, без дооперационного ультразвукового дуплексного сканирования вен нижних конечностей.
В Центральном клиническом санатории им. Ф.Э. Дзержинского с 2001 года по 2004 год обследовано 90 человек с рецидивом варикозной болезни (стволовой и ретикулярный варикоз, трофические нарушения), среди них 54 женщины и 36 мужчин.

Анатомический характер расположения варикозно расширенных вен, клапанная недостаточность вен, наличие расширенных перфорантных вен с клапанной недостаточностью исследовались с помощью дуплексного ангиосканирования на аппарате «SONOS-4500» (США) линейным датчиком с широкой полосой частот. Более чем у 70 % больных рецидив наступил в течение первых 5 лет после флебэктомии.

Встречались следующие виды рецидива варикозной болезни:
несостоятельность перфорантных вен встречалась у 82% больных;
неудаленный ствол малой или большой подкожной вены (возможно у пациентов исходно имелось 2 ствола большой подкожной вены) встречались у 12 % пациентов;
локальное варикозное расширение подкожных вен
длинные культи основных стволов подкожных вен с варикозно измененными расширенными притокам у 15% пациентов.

При этом изменения встречались в сочетании.
ВЫВОД.


Цветное дуплексное сканирование вен нижних конечностей позволяет установить причины рецидива варикозной болезни.
Рецидивы варикозной болезни в большинстве случаев носят ложный характер.

Виктор, а как это-"ложный характер?"

[quote="knyaz Рецидивы варикозной болезни в большинстве случаев носят ложный характер.[/quote]
Ложный по отношению в чему Потому, что все перечисленное - это признаки истинного рецидива и по срокам и по УЗ- картине. И что то %перфорантных сбросов довольно велик (возможна неправильная трактовка).

Journal of vascular surgery
Volume 45, Issue 3, Pages 561-567 (March 2007)


Hemodynamic impairment, venous segmental disease, and clinical severity scoring in limbs with Klippel-Trenaunay syndrome
Presented at the Eighteenth Annual Meeting of the American Venous Forum, Miami, Fla, Feb 22-26, 2006.

Konstantinos T. Delis, MD, PhD, FRCSIa, Peter Gloviczki, MDa, Paul W. Wennberg, MDb, Thomas W. Rooke, MDb, David J. Driscoll, MDc

Received 24 March 2006; accepted 10 November 2006 published online 3 February 2007.
Background

Klippel-Trenaunay syndrome (KTS) is a complex congenital anomaly featuring two or more of the following: (1) capillary malformations (port-wine stains), (2) soft tissue or bony hypertrophy (or both), and (3) varicose veins or venous malformations. With the purpose of determining the actual significance of venous impairment in patients with KTS, we quantified the venous valvular competency and calf muscle pump function and examined their effect on clinical severity.
Methods

Included were patients with near-normal function of affected limb(s) and minimal/small foot hypertrophy. Excluded were those with deep venous hypoplasia, aplasia or thrombosis, lymphedema, limb length discrepancy (>2.5 cm), peripheral arterial (ankle-brachial index <1.0), or cardiac disease and walking impairment. Venous duplex scanning, ascending venography, magnetic resonance imaging, strain gauge plethysmography, and a bone scanogram were performed. We studied eight men and seven women aged 15 to 51 years (median, 24 years). The KTS involved 17 limbs (unilateral in 13 patients and bilateral in 2). Contralateral limbs in patients with unilateral KTS acted as controls (n = 13). Venous clinical severity was graded according to the CEAP and venous clinical severity score (VCSS), and reflux complexity was classified according to the venous segmental disease score. Outflow obstruction (outflow fraction at 1 and 4 seconds; OF1 and OF4, respectively), reflux (venous filling index), calf muscle pump function (ejection fraction), and hypertension (residual volume fraction) were determined in both limbs with strain gauge plethysmography. Data, reported as median and interquartile range, were analyzed with the Mann-Whitney test.
Results

Varicose veins or venous malformations occurred in the medial, posterior, or anterolateral limb segments of the ankle (7/17, 7/17, and 9/17), calf (10/17, 8/17, and 12/17), knee (9/17, 8/17, and 8/17), and thigh (10/17, 6/17, and 8/17, respectively). Venous malformations occupied the subcutaneous space (17/17) and extended into the subfascial space in 6 (35.3%) of 17 limbs. Abnormal reflux (>0.5 seconds) was distributed in the great (64.7%; 11/17) and small (5.9%; 1/17) saphenous veins and the common femoral (23.5%; 4/17), femoral (41.1%; 7/17), popliteal (29.4%; 5/17), perforator (70.6%; 12/17), and axial calf (35.3%; 6/17) veins. There was no difference in the OF1 and OF4 between the affected limbs and the controls. Limbs with KTS had a fivefold greater venous filling index (0.133-0.46 mL • 100 mL−1 • s−1; 0.258 mL • 100 mL−1 • s−1) than the controls (0.034-0.055 mL • 100 mL−1 • s−1; 0.046 mL • 100 mL−1 • s−1; P < .0001), and this was linked to a higher venous segmental disease score (3 [2-4] vs 0 [0-1]; P < .0001). Limbs with KTS had half the ejection fraction (20.8%; 12.3%-24%) of the controls (39.3%; 30.9%-64.6%) and twice as high a residual venous fraction (77% [69.6%-84.5%] vs 40.9% [20.6%-60%]; both P < .004). Patients complained of swelling (100%; 15/15), aching (100%; 15/15), pain (93.3%; 14/15) and heaviness (100%; 15/15), tiredness (66.7%; 10/15), and tightness (33.3%; 5/15) of the limb(s) with KTS. Limbs with KTS had a worse (1) venous clinical severity by 11 VCSS points (11 [8-12] vs 0 [0-1]) and (2) clinical status by 3 CEAP classes (C3 [C3-C4] vs C0 [C0-C2]) than the control limbs (both P < .0001).
Conclusions

Venous disease in limbs with KTS is a major source of morbidity in affected patients. Limbs with KTS are characterized by complex reflux patterns, severe valvular incompetence, calf muscle pump impairment, and venous hypertension, thus explaining the advanced clinical severity (VCSS) and CEAP grade.

Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке состояния микроциркуляции у больных ИБС, подвергшихся хирургической реваскуляризации миокарда

А.А.Гарганеева, А.Т.Тепляков, А.М.Чернявский, В.Д.Аптекарь, Ш.Д.Ахмедов, А.В.Кабиров, В.И.Чернов

НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН, г.Томск


В настоящее время достигнуты существенные успехи в консервативном лечении ИБС и ее осложнений, однако, у 20-25% больных со стенозирующим коронарным атеросклерозом медикаментозная терапия оказывается неэффективной, в связи с чем, возникает необходимость коррекции коронарной недостаточности путем хирургической реваскуляризации ишемизированного миокарда [1-7]. Вместе с тем, эффективность прямых методов коррекции коронарной недостаточности определяется не только способом и полнотой реваскуляризации, но и вторичными патологическими изменениями в системе микроциркуляции (МЦ). Наш собственный клинический опыт и данные литературы свидетельствуют о том, что изучение особенностей нарушений гемомикроциркуляции способствует более обоснованному подходу к оценке тяжести и прогнозированию заболевания, разработке показаний к хирургической реваскуляризации миокарда и оптимизации восстановительного лечения больных, подвергшихся аортокоронарному шунтированию.

Цель исследования

Оценка антиишемической эффективности хирургической реваскуляризации миокарда и возможностей коррекции расстройств МЦ с использованием лазерной допплеровской флоуметрии у больных ИБС.

Материал и методы

Обследовано 44 больных ИБС с многососудистым стенозирующим коронарным атеросклерозом, которым в связи с прогрессированием коронарной недостаточности выполнена операция аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Тканевый кровоток исследовался с использованием одноканального лазерного допплеровского флоуметра BFL 21 фирмы "Transonic Sistems Inc." (США) [8]. Исследование проводилось после 15 минутной адаптации до лекарственного воздействия, в условиях острой фармпробы и после курсовой терапии. Накожный датчик накладывался на дорсальную поверхность предплечья (в положении пациента сидя). Базальный кровоток регистрировался в течение трех минут с последующим проведением. Исследование кислородного режима кожи проводилось полярографическим методом с использованием функциональных (гипероксическая, гипоксическая) проб и фармакологических тестов. Системная микроциркуляция оценивалась методом конъюнктивальной биомикроскопии; перфузия миокарда – сцинтиграфией миокарда с 199Tl.

Результаты

Эффективность АКШ у больных с многососудистым стенозирующим коронарным атеросклерозом в 93,2% случаев проявилась улучшением клинического течения ИБС в раннем послеоперационном периоде. Толерантность к физической нагрузке возросла более существенно - на 155,3%. Обратное развитие коронарной недостаточности сопровождалось значительным улучшением перфузии миокарда. Ишемический дефект перфузии миокарда по данным сцинтиграфии с 199Tl на госпитальном этапе достоверно (р<0,001) уменьшился по сравнению с исходным состоянием. Этому соответствовали положительные сдвиги в системе транспорта кислорода. По данным лазерной допплеровской флоуметрии определялось возрастание базального кровотока по микроциркуляторному руслу предплечья на 45%. При проведении функциональных проб выявлялось увеличение постокклюзионного прироста тканевого кровотока на 23 % (с 6,9±0,5 у.е., р<0,05) и уменьшение периода полувосстановления кровотока на 27%. По данным биомикроскопического исследования микроциркуляторного русла (МЦР) бульбарной конъюнктивы установлено, что хирургическая коррекция нарушений коронарного кровообращения сопровождалась сложной перестройкой системы МЦ. В раннем послеоперационном периоде это проявилось появлением или увеличением площади имевшихся в исходном состоянии внесосудистых расстройств МЦ в виде периваскулярного отека, в связи с чем периваскулярный конъюнктивальный индекс, в 2 раза (p<0,001) превысил средние значения аналогичного показателя до операции. Динамика сосудистых изменений проявилась напряжением функций МЦР: увеличилось число функционирующих артериоло-венулярных и вено-венулярных анастомозов и магистральных капилляров, что, как правило, сопровождалось развитием синдрома капиллярнотрофической недостаточности. Как ответная реакция на микрососудистые нарушения, произошло явное увеличение периферического сосудистого сопротивления кровотоку, в связи с чем соотношение диаметров сопряженных артериол и венул увеличилось до 1:3 – 1:4, более выраженной стала извилистость артериол, неравномерность их калибра. В раннем послеоперационном периоде характерным для обменного звена МЦР явилась мозаичность структурных изменений и плотности гемокапилляров. Наличие извилистости капилляров с формированием сосудистых клубочков, встречалось в 32% случаев (у 14 больных) и, вероятно, было направлено на увеличение диффузионной поверхности капилляров и повышение эффективности транскапиллярного обмена. Эту точку зрения разделяют и другие авторы [9].

Вместе с тем, более чем в половине случаев благоприятная клиническая динамика сопровождалась явной негативной перестройкой МЦ в раннем послеоперационном периоде. По данным полярографического исследования напряжение кислорода в коже (рО2) уменьшилось на 15% преимущественно за счет значительного снижения доставки О2 к тканям. Ухудшение транскапиллярного обмена О2 сопровождалось снижением базального кровотока по МЦР на 22% по данным лазерной допплеровской флоуметрии. Отмечалось уменьшение постокклюзионного прироста тканевого кровотока на 19% (р<0,05) и тенденция к увеличению периода полувосстановления (р>0,05). По данным конъюнктивальной биомикроскопии имело место наличие выраженной извилистости венул, повышение тонуса артериол, функционирование множества анастомозов, появление значительных участков редукции МЦ русла (отчасти обусловленных внутрисосудистыми нарушениями), формирование структурных изменений стенки микрососудов в виде аневризматических расширений. Все это свидетельствовало о напряжении, а, в ряде случаев, о срыве процессов компенсации терминального кровообращения. Последнее требовало немедленной и интенсивной адекватной фармакологической коррекции (включая использование дезагрегантов, периферических вазодилататоров, антиоксидантов, антиишемических кардиопротекторов). Через 6 месяцев после реваскуляризации миокарда в процессе восстановительного лечения отмечено редуцирование имевшихся ранее нарушений МЦ и перфузии миокарда ишемического характера.

Выводы

Таким образом, полученные данные подтверждают высокую эффективность прямой реваскуляризации миокарда у больных ИБС со стенозирующим коронарным атеросклерозом. Однако в ряде случаев, преимущественно у больных с многососудистым коронарным атеросклерозом, в раннем послеоперационном периоде имеют место расстройства процессов компенсации терминального кровообращения, что диктует необходимость мониторирования показателей МЦ и транскапиллярного обмена и адекватной фармакологической коррекции их нарушений (включая использование дезагрегантов, периферических вазодилататоров, антиоксидантов, антиишемических кардиопротекторов).

Методы прижизненной неинвазивной оценки состояния системной и миокардиальной МЦ и транскапиллярного обмена кислорода, такие как лазерная допплеровская флоуметрия, конъюнктивальная биомикроскопия, сцинтиграфия миокарда с 199Тl, полярография, обеспечивают объективную оценку качественных и, что особенно важно, количественных изменений патофизиологических параметров коронарного кровообращения и терминального сосудистого русла на этапах проспективного наблюдения после АКШ. Это позволяет вносить при необходимости коррективы в восстановительную терапию после реваскуляризации ишемизированного миокарда у больных ИБС.

Литература
Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Лепилин М.Г. Современные тенденции развития коронарной хирургии // Грудная и серд.-сосудистая хирургия. 1991. №6. С.3 – 6.
Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Галяутдинов Д.М., Власова Э.Е. Использование аутоартериальных трансплантантов для прямой реваскуляризации миокарда у пациентов с дислипопротеидемией // Тез. I Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ. М., 1997., С.107.
Беленков Ю.Н., Акчурин Р.С., Савченко А.П., Ширяев А.А., Власова Э.Е., Руденко Б.А. . Рентгеноморфологическая характеристика поражения шунтов у больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования // Кардиология – 2000, №1., С. 6 – 12.
Жбанов И.В.,. Абугов С.А, Саакян Ю.М., Пурецкий М.В., Шабалкин Б.В. Состояние коронарного русла при рецидиве стенокардии после аортокоронарного шунтирования // Кардиология – 2000, №9, С. 4 – 10.
Иоселиани Д.Г. Повторная реваскуляризация миокарда у больных после аортокоронарного шунтирования: эндоваскулярная коррекция или операция прямой реваскуляризации миокарда? // Кардиология – 1998, №2, С. 5 – 8.
Соловьев Г.М., Шаенко О.Ю. Актуальные вопросы хирургического лечения ишемической болезни сердца. // Кардиология – 1997, №4, С.76 – 79.
Gorlin R. Hypertension and Ischemic Heart Disease: The Challenge of the 1990s // Amer. Heart J., 1991, Vol. 121, P. 658 – 664
Рябцева Е.Н.Флоуметры фирмы «Transonic Systems Inc.» // Сб.статей «Методология флоуметрии», М., 1997, С.5 – 14
Николаева Т.Н., Кораблев А.В. Гемомикроциркуляция: патология при врожденных пороках сердца., М., 1996. с. 179

Laser Doppler flowmetry in the assessment of microcirculation in patients with ischaemic heart disease after myocardial revascularization

A.A.Garganeeva, A.T.Teplyakov, A.M.Chernyavsky, V.D.Aptekar, Sh.D.Akhmedov, A.V.Kabirov, V.I.Chernov

The Cardiology Research Institute, Tomsk, Russia

Методология флоуметрии, Выпуск 4, 2000 г. стр.7-14.

Bilateral Superior Vena Cava

Andrew C. Fry, M.R.C.P. ,Paul Warwicker, F.R.C.P.
Lister Hospital
Hertfordshire SG1 4AB, United Kingdom

A 67-year-old man receiving hemodialysis because of kidney failure resulting from renovascular disease was admitted to the hospital for revision of dialysis access. Six months earlier, a dual-chamber, permanent pacemaker had been implanted in the right side of the chest for the treatment of complete heart block. The dialysis catheter, inserted into the left internal jugular vein under fluoroscopic guidance, showed a left superior vena cava draining into the right atrium through a coronary sinus. A chest radiograph showed the pacemaker, with leads in the right subclavian vein and right superior vena cava, and a catheter in the left internal jugular vein and left superior vena cava. Subsequent dialysis was uneventful. The presence of a left superior vena cava is the result of persistence of the embryonic left anterior cardinal vein. It is present in approximately 0.5% of the general population and in 5 to 10% of persons with other congenital heart defects. In 90% of cases in which the left superior vena cava is present, there is drainage through the coronary sinus into the right atrium. The left brachiocephalic vein is usually absent or atrophic, and occasionally the right superior vena cava is absent as well.
NEJM, Volume 356:1870 May 3, 2007 Number 18
-------------------------------------------------------------------------



Функциональная оценка лимфатического русла больных с поздними клиническими классами
хронической венозной недостаточности по международной классификации СЕАР
Г. В. Чепеленко

Ангиология и сосудистая хирургия,2006 • ТОМ 12 • №4,Стр. 95-102

Отделение ангиографии и рентгенохирургии Центральной клинической больницы имени Н.А. Семашко МПС РФ,
Москва, Россия

Пересмотрено содержание и границы Международной анатомической классификации СЕАР. С этой целью обследовано 84 больных с различными видами трофических нарушений нижних конечностей с помощью собственной методики функциональной лимфографии в сочетании с лимфосцинтиграфией. Установлено нарушение дренажной и транспортной функции лимфатических капилляров от краев язвы, на уровне отводящих (от кожи к коллектору), собирающих (от стопы до регионарных узлов). Выявлена тесная связь между вторичными изменениями лимфатического русла и степенью тяжести трофических нарушений. Определены подгруппы больных с сохраненной функцией лимфангионов в группах с расширенными и суженными сосудами. Полученные результаты свидетельствуют о лимфовенозной недостаточности за пределами зоны трофических нарушений в большей степени, чем в самом очаге. Они могут быть решающими в выборе метода лечения в зависимости от состояния дренажных путей.

С целью улучшения диагностики для случаев прогрессирующего течения заболевания, безуспешного лечения больных с трофическими нарушениями, включая язвенные дефекты, автор предлагает категорию А разделить на две подгруппы: Аv - для характеристики различных вен и Аl - для лимфатических сосудов различных уровней S (Skin), T (Tissue) и Lnd (Lymphnodes).Использование дополнительных критериев диагностики существенно улучшает характеристики Международной анатомической классификации СЕАР.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: хроническая венозная недостаточность, классификация, лимфография, лимфосцинтиграфия.