Lower Energy Endovenous Laser Ablation of the Great Saphenous Vein with 980 nm Diode Laser in Continuous Mode
Hyun S. Kim1 , Ikechi J. Nwankwo1, Kelvin Hong1 and Patrick S.J. McElgunn2
(1) The Russell H. Morgan Department of Radiology and Radiological Science, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD 21205, USA
(2) Department of Dermatology, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD 21205, USA
(3) Vascular and Interventional Radiology, Johns Hopkins School of Medicine, 600 North Wolfe Street/Blalock 545, Baltimore, MD 21287-4010, USA
Published online: 5 November 2005
Abstract
Purpose To assess clinical outcomes, complication rates, and unit energy applied using 980 nm diode endovenous laser treatment at 11 watts for symptomatic great saphenous vein (GSV) incompetence and reflux disease.
Methods Thirty-four consecutive ablation therapies with a 980 nm diode endovenous laser at 11 watts were studied. The diagnosis of GSV incompetence with reflux was made by clinical evaluation and duplex Doppler examinations. The treated GSVs had a mean diameter of 1.19 cm (range 0.5–2.2 cm). The patients were followed with clinical evaluation and color flow duplex studies up to 18.5 months (mean 12.19 months В± 4.18).
Results Using 980 nm diode endovenous laser ablation in continuous mode, 100% technical success was noted. The mean length of GSVs treated was 33.82 cm (range 15–45 cm). The mean energy applied during the treatment was 1,155.81 joules (J) В± 239.50 (range 545.40–1620 J) for a mean treatment duration of 90.77 sec В± 21.77. The average laser fiber withdrawal speed was 0.35 cm/sec В± 0.054. The mean energy applied per length of GSV was 35.16 J/cm В± 8.43. Energy fluence, calculated separately for each patient, averaged 9.82 J/cm2 В± 4.97. At up to 18.5 months follow-up (mean 12.19 months), 0% recanalization was noted; 92% clinical improvement was achieved. There was no major complication. Minor complications included 1 patient with hematoma at the percutaneous venotomy site, 1 patient with thrombophlebitis on superficial tributary varices of the treated GSV, 24% ecchymoses, and 32% self-limiting hypersensitivity/tenderness/“pulling” sensation along the treatment area. One patient developed temporary paresthesia. Four endovenous laser ablation treatments (12%) were followed by adjunctive sclerotherapies for improved cosmetic results.
Conclusion Endovenous laser ablation treatment of GSV using a 980 nm diode laser at 11 watts in continuous mode appears safe and effective. Mean energy applied per treated GSV length of 35.16 J/cm or mean laser fluence of 9.82 J/cm2 appears adequate, resulting in 0% recanalization and low minor complication rates.
Keywords Diode laser - Great saphenous vein - Laser ablation, endovenous - Valvular incompetence
CardioVascular and Interventional Radiology
Issue: Volume 29, Number 1
February 2006
Pages: 64 - 69
---------------------------------------------------------------------------
Quality of Life after Surgery for Varicose Veins and the Impact of Preoperative Duplex: Results Based on a Randomized Trial
Lena Blomgren, MDab, Gunnar Johansson, MD, PhDa, David Bergqvist, MD, PhDb
In a prospective randomized study, we found that the addition of a preoperative duplex scan before varicose vein (VV) surgery reduced recurrences and reoperations after 2 years. The aim of the present study was to investigate whether this correlates with an improved quality of life (QoL). We studied 293 patients scheduled for VV surgery with or without preoperative duplex. QoL was assessed preoperatively at 1 month, 1 year, and 2 years with the Short Form-36 (SF-36). Scores were compared with matched reference groups from the Swedish population. The 237 complete responders (81%) had a mean age of 47 (range 22–73) years, 169 (71%) were women, and 43 (18%) had skin changes. Both groups of VV patients scored significantly worse than the reference group in the domain Bodily Pain preoperatively (p < 0.001) and better after 1 year (p = 0.04), with no difference found after 2 years. There was no significant difference in QoL between the duplex and control groups at any time. We conclude that preoperative duplex before VV surgery did not significantly improve QoL after 2 years in spite of improved surgical results. VV surgery per se improved QoL as measured with the SF-36.
Annals of Vascular Surgery,Volume 20, Issue 1, Pages 30-34 (January 2006)
a Department of Surgery, Capio St. Göran's Hospital, Stockholm, Sweden
b Department of Surgery, University Hospital, Uppsala, Sweden
-------------------------------------------------------------------------------
Superficial vein surgery and SEPS for chronic venous insufficiency
Seminars in vascular Surgery,
Volume 18, Issue 1, Pages 41-48 (March 2005)
Alessandra Puggioni, MD, Manju Kalra, MBBS, Peter Gloviczki, MD
Venous insufficiency in its severe forms leads to skin changes which, in turn may be treated by surgical therapy. Interventions are directed towards correction of the underlying abnormal venous physiology. This involves removal of varicose veins and ablation of incompetent axial veins and relevant perforating veins. In performing ablation of saphenous vein reflux, techniques include high ligation with stripping, radiofrequency ablation, endovenous laser therapy, and foam sclerotherapy. Incompetent perforator interruption can be accomplished surgically by subfascial endoscopic perforator surgery (SEPS) or controlled sclerotherapy using ultrasound. A variety of techniques have emerged to manage the varicose veins themselves. Surgical treatment of chronic venous insufficiency with high ligation in the groin and inversion stripping of the great saphenous vein to the knee combined with stab avulsion of varicose veins continues to be the standard in treatment of varicose veins. There are few comparisons of sclerotherapy of perforating veins with SEPS, but SEPS has become the most popular of surgical options.
Department of Surgery, Division of Vascular Surgery, Mayo Clinic and Foundation, Rochester, MN
---------------------------------------------------------------------------------
Combined endovenous laser therapy and ambulatory phlebectomy: refinement of a new technique.
Mekako A, Hatfield J, Bryce J, Heng M, Lee D, McCollum P, Chetter I.
Academic Vascular Surgery Unit, Hull Royal Infirmary, Hull, UK.
Anthony.Mekako@hey.nhs.uk
OBJECTIVE: Sclerotherapy (IS) or ambulatory phlebectomy (AP) are required as subsequent interventions in majority of cases following endovenous laser therapy (EVLT). We assessed whether AP performed concomitantly with EVLT (EVLTAP), is effective, acceptable, and reduces subsequent requirement for interventions. METHOD: 67 patients (70 limbs) with great saphenous varicosities underwent EVLTAP. Pain was assessed on days 1, 4 and 7 using a visual analogue scale (VAS) of 0 to 10. Clinical and ultrasound assessments were done at 1, 6 and 12 weeks (no ultrasound at 6 weeks). Residual varicosities underwent further AP or IS. Patients' satisfaction with the cosmetic outcome and overall treatment was assessed at 12 weeks using a VAS rating. RESULTS: 49 patients (70%) completed follow-up. Median pain scores were 1.6 (IQR 0.2-4.
, 0.3 (0-1.4) and 0.2 (0-1.1) on days 1, 4 and 7 respectively. Ultrasound demonstrated 69 (99%) and 47 (96%) occluded long saphenous veins at 1 and 12 weeks respectively. Subsequent IS or AP was performed on 3 (4%) or 1 (1%) limbs respectively. Cosmetic satisfaction was 9.6 (IQR 8.9-10) and overall satisfaction 9.8 (IQR 9.3-10). CONCLUSION: EVLTAP produces excellent results, is feasible and acceptable, and obviates need for subsequent procedures in the short-term.
Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006 Dec;32(6):725-9. Epub 2006 Jul 24.
-------------------------------------------------------------------------------
Endovenous laser treatment of the incompetent greater saphenous vein.
02/03/2003
J Vasc Interv Radiol 2001 Oct;12(10):1167-71
Cornell Vascular, Weill Medical College of Cornell University, New York, New York 10022, USA.
rjm2002@med.cornell.edu Min RJ, Zimmet SE, Isaacs MN, Forrestal MD.
PURPOSE: To assess the safety and preliminary efficacy of endovenous laser treatment (EVLT), a novel percutaneous technique for occlusion of the incompetent greater saphenous vein (GSV). MATERIALS AND METHODS: Ninety GSVs in 84 patients with reflux at the saphenofemoral junction (SFJ) into the GSV were treated endovenously with pulses of laser energy and evaluated in a prospective, nonrandomized, consecutive enrollment multicenter study. Patients were evaluated at 1 week and at 1, 3, 6, and 9 months to determine efficacy and complications. RESULTS: Eighty-seven of 90 GSVs (97%) were closed 1 week after initial treatment with endovenous laser. The remaining three GSVs were closed after repeat treatment. Eighty-nine of 90 GSVs (99%) remained closed for as long as 9 months according to serial duplex ultrasonography. Sonographic evaluation demonstrated 73% reduction in GSV diameter at 6 months (61 patients) and 81% reduction in GSV diameter at 9 months (26 patients) after EVLT. One patient developed a transient localized skin paresthesia. There have been no other minor or major complications. CONCLUSIONS: EVLT of the incompetent GSV appears to be an extremely safe technique that yields impressive short-term results. Long-term follow-up is awaite
Surgical and endovascular treatment of lower extremity venous insufficiency.
01/01/2003
-------------------------------------------------------------------------
J Vasc Interv Radiol 2002 Jun;13(6):563-8
Surgical and endovascular treatment of lower extremity venous insufficiency. Bergan JJ, Kumins NH, Owens EL, Sparks SR. Department of Surgery, University of California, San Diego, California, USA.
jbergan@ucsd.edu
Lower extremity venous insufficiency is a highly prevalent condition. Now it is understood that telangiectasias, reticular varicosities, and true varicose veins are physiologically similar and etiologically identical. The four main influences causing these abnormalities are heredity, female sex, gravitational hydrostatic forces, and hemodynamic muscular compartment pressure. There are clear indications and goals for intervention. A cornerstone in the treatment of venous insufficiency is elimination of sources of venous hypertension. One of these is the refluxing greater saphenous vein. Minimally invasive saphenous ablation can be achieved by radiofrequency energy and laser light energy. These new techniques eliminate the psychologic barrier to treatment caused by the term "stripping" and allow the objectives of surgery to be achieved with minimal invasion and quick recovery. Endovenous techniques show great promise. They provide minimal invasion, often under local anesthesia and intravenous sedation, thereby eliminating the need for general anesthesia. Objectives of venous insufficiency have been established and the endoluminal minimally invasive techniques developed in recent years appear to accomplish their goals.
Endolaser ELT
High-tech for your legs
No other technique has, in the last years, revolutionized the treatment of varicose veins such as Endolaser.
---------------------------------------------------------------------
Laser operation without cuts into the skin
State-of-the-art laser instruments have replaced techniques practiced formerly, whereby the groin was surgically opened (crossectomy) to have the vein stripped. Frequently that resulted in haematomas and disturbances in the wound healing. Patients had to wear compression stockings for up to three months and extended convalescent periods were quite common.
But laser has been in existence for quite a while?
Endolaser should not be mistaken for “transdermal” laser, which uses laser energy introduced into the veins from outside the skin. Such transdermal laser techniques are appropriate in the treatment of smallest veins and spider-burst, yet are not a substitute for surgical treatment by crossectomy and stripping.
Principles of endolaser treatment
Basically, a laser probe is introduced, through minimal invasive access in the knee region, into the long vein inside the thigh (vena saphena magna) or the long vein in the calf (vena saphena parva). Laser light of a specific wavelength causes shrinking of the vein wall. Directly during the intervention, the surgeon is in a position to examine the success of the laser treatment by ultrasound.
General anaesthesia? ?
Endolaser intervention is still a surgical technique. The intervention should be performed under aseptic operating room conditions. General anaesthesia is not necessarily required, yet should be practiced in specific cases
Inpatient or outpatient treatment? ?
Contrary to the classic operating method (crossectomy and stripping), the endolaser allows outpatient treatment in many a case.
Endolaser or miniphlebectomy
Varicosity is in rare cases only restricted to trunk veins (vena saphena magna, vena saphena parva). In most cases, also lateral saphenous branches of the trunk veins are dilated. Such lateral saphenous branches should during the same intervention be removed by miniphlebectomy.
Surgical stockings??
Endolaser without further treatment: 7 days, during the first three of which to be worn day and night.
Endolaser treatment in combination with miniphlebectomy: 3 weeks, during the first three days of which to be worn day and night.
Troublesome, sliding bandages are gone. We use modern stockings specially developed for surgical intervention.
Endolaser treatment during cooler seasons only?
Endolaser treatment may also be performed during the warm season, as surgical stockings need not be worn as long as in case of the traditional operating methods.
Endolaser treatment and sports?
We recommend light physical activities directly following intervention.
Success rate of endolaser treatment
Long-term follow-up results show a 96% success rate
(R.J. Min, Cornell University NYC (EVLT) UIP, San Diego)
Therapy – Surgery or Laser?
The media are full of news about new treatment methods, and patients are frequently confused by the variety of options offered: Operation, minisurgery, laser, obliteration, foam obliteration, trivex, VNUS closure etc.
Which method suits me best?
As mentioned earlier, we differentiate between several forms of varicosity. In the planning of an adequate procedure it is important to find out whether the large vein valves are still closing adequately. If an inguinal vein valve does not close, blood flows back from the inguinal region into the saphenous vein (vena saphena magna),. That condition is called valvular insufficiency in the saphenous veins. In case that the valve does close but varicose veins can be felt in the upper or lower leg areas, the condition is called varicosis of lateral saphenous branches. Various mixed forms can be found between.
Endolaser
Treatment of valvular insufficiency in the saphenous veins
Through a small cut in the knee area, a laser probe is inserted into the long vein in the upper leg (vena saphena magna). The laser energy emitted from the tip of the probe brings about obliteration of the vein. After-care with surgical stockings to be worn over a week. Method may be applied under local anaesthesia (tumescence anaesthesia) and replaces vein stripping in connection with the inguinal cut as practiced formerly. Recovery is significantly faster so that patients can return earlier to daily life activities
Minisurgery
Treatment of lateral saphenous branches
Through minimal cuts of 2-4 mm, the enlarged veins are resected by the “hook method(Varady)”. The method replaces former procedures performed through skin incisions of up to 2 cm length, and may in many cases be carried out under local anaesthesia (Varady’s technique). After-care with surgical stockings to be worn over three weeks. Minisurgery proves outstandingly successful in combination with endolaser.
Endoscopic methods
Laparoscopic surgery in the treatment of ulcer of the lower leg (ulcus cruris)
Ulcer of the lower leg (ulcus cruris) results in most cases from the malfunction of perforant veins. These veins need ligation, though incisions into skin areas already damaged should be avoided. A camera is applied to the perforant vein, to facilitate ligation by a clip. The operation is performed under general anaesthesia and should only be chosen to treat severest cases of varicose veins.
Trivex
Treatment of lateral saphenous branches
Basically, a light rod is inserted under the vein net and the varicose veins are then severed out the tissue in sight.
Transilluminated miniphlebectomy
Treatment of lateral saphenous branches / perforating veins
Basically, a light rod is inserted under the vein net and the varicose veins are then resected by hook technique. Very protective intervention in cases of extended varicosity of lateral saphenous branches, severe skin or tissue sclerosis (dermatoliposclerosis) or lymphatic oedema (lymphatic blockade). Excellent method also in combination with endolaser.
Gold Award des American College of Phlebology 2002
Originalartikel Dermaforum 2002
Foam obliteration
Treatment of lateral saphenous branches / perforating veins
In principle, the obliterating agent is frothed onto the affected area and introduced into the vein, in most cases under ultrasound supervision. The method is appropriate for the treatment of residual varicosity after earlier surgical intervention. After-care is recommended with surgical stockings to be worn over 2-7 days.
Obliteration (Sclerosing)
Treatment of spider-burst Classic method for the treatment of smaller or smallest changes. Basically, an obliteration agent is introduced into the vein. Subsequent application of a compression dressing causes obliteration and, in the course, resorption of the vein.
Transdermal laser
Treatment of tenuous spider-burst
Basically, laser energy is introduced into the vein from outside the skin. The skin is cooled at the same time. Method of choice for the treatment of extremely fine, plexiform spider-burst.
----------------------------------------------------------------------------
Endovenous Laser: A New Minimally Invasive Method of Treatment for Varicose Veins—Preliminary Observations Using an 810 nm Diode Laser
Authors: Navarro L.; Min R.J.; Boné C.
Dermatologic Surgery, Volume 27, Number 2, February 2001, pp. 117-122(6)
Abstract:
Background.
Long-term success in the treatment of truncal and significant branch leg varicosities, when the saphenofemoral junction (SFJ) and the greater saphenous vein (GSV) are involved, depends on the elimination of the highest point of reflux and the incompetent venous segment, and is best achieved by surgical ligation and stripping. Minimally invasive alternatives in the treatment of varicose veins with SFJ and GSV incompetence have been tried over the years to increase patient comfort, reduce cost and risk, and allow implementation by a wide variety of practitioners resulting in varying degrees of success depending on the fulfillment of the above two premises and the effectiveness of the method used.
Objective.
To demonstrate a novel way to use laser energy through an endoluminal laser fiber for the minimally invasive treatment of truncal varicosities that eliminates the highest point of reflux and the incompetent segment.
Methods.
Patients were treated with 810 nm diode laser energy administered endovenously through a bare-tipped laser fiber (400–750 m). Vein access for endoluminal placement of the fiber through a catheter was achieved by means of percutaneous or stab wound incision under ultrasound guidance and local anesthesia. Exact placement of the fiber was determined by direct observation of the aiming beam through the skin and by ultrasound confirmation.
Results.
Preliminary short-term postprocedure results (up to 1 year, 2 months after treatment) in the endovenous laser treatment of 40 greater saphenous veins in 33 patients indicate a 100% rate of closure with no significant complications. In addition, a 2-year experience of 80 cases of isolated branch varicosities (Giacomini, anterolateral branch, etc.) also shows a 100% rate of closure.
Conclusion.
Early results of our endoluminal laser methodology indicate a very effective and safe way to eliminate SFJ incompetence and close the GSV. With proper patient selection, the ease of methodology and the reduced risk and cost associated with endovenous laser treatment may make it a successful minimally invasive alternative for a wide group of patients that previously would have required ligation and stripping.
--------------------------------------------------------------------------
The long saphenous vein: To strip or not to strip?
Seminars in vascular Surgery, Volume 18, Issue 1, Pages 10-14 (March 2005)
Tim Cheatle, MCh (FRCS)
As 80% of varicose veins stem from incompetence of the great saphenous system, surgeons must choose between simple high ligation of the saphenofemoral junction with avulsion of varicosities or the same procedure done with additional stripping of the long saphenous vein. Many surgeons strip the long saphenous vein by using variations of Keller’s 1905 report of inversion stripping. Others may use other techniques. When surgical procedures for varicose veins are compared, they are often measured by the recurrence rate. This, of course, is difficult to define. Comparisons of saphenous vein stripping versus ligation favor the results achieved by stripping but patient satisfaction appears to be equal and while stripping appears to give better satisfaction with regard to quality of life scores, in fact, the risk of nerve damage and subsequent litigation is quite real when the operation of stripping is done.
Oldchurch Hospital, Romford, UK.
------------------------------------------------------------------------------
Transilluminated powered phlebectomy: not enough advantages? Review of the literature.
Scavee V.
Department of Thoracic and Vascular Surgery, Clinique Saint-Pierre, University Affiliated Hospital, Universite Catholique de Louvain, Ottignies, Belgium.
vincent.scavee@skynet.be
BACKGROUND: Recently, new procedures for the treatment of varicose veins have been developed. The purpose of this review is to analyse the data available concerning the transilluminated powered phlebectomy (TIPP). DESIGN: Review of the English literature. RESULTS: The number of studies is limited. Currently, no trial has proven any significant advantage of TIPP technique when compared with conventional surgery, except for the number of surgical incisions. TIPP procedure seems to be shorter than conventional surgery, particularly for the extensive or recurrent varicose veins. CONCLUSIONS: Several questions regarding TIPP technique remain. Further randomised trials are needed to determine the benefit of this procedure.
Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006 Mar;31(3):316-9. Epub 2005 Dec 15.
-------------------------------------------------------------------------------
Коммуникантный тип варикозной болезни
В.А. Лесько
Брестская областная больница
Varicose disease,s communicant type
V.A. Les’ko
Обсуждению типов варикозной болезни (ВБ) нижних конечностей в литературе уделено мало внимания. В работе А.Н. Веденского [1] не подвергается сомнению развитие заболевания по нисходящему варианту. В.В. Макаров [4] выделяет нисходящий, восходящий и смешанный генез варикоза, относя последний больше к восходящему. Одну из ведущих ролей в развитии восходящего типа варикозной болезни играют коммуникантные вены голени.
А.Б. Санников и др. [5] отмечают три типа нарушения венозной гемодинамики у больных ВБ: нисходящий тип с гемодинамически незначимой клапанной недостаточностью глубоких вен (КНГВ) — 1А и с выраженным ретроградным кровотоком по глубоким венам (1Б); восходящий тип без КНГВ (2А) и с выраженной КНГВ (2Б); необычный тип с варикозным расширением типичных (3А) или атипично (3Б) расположенных притоков.
Схемы развития нисходящего и восходящего варикоза приводятся в работе Н.П. Шилкиной и др. [6]. По мнению авторов, нисходящий варикоз начинается с недостаточности остиального клапана и распространяется по большой подкожной вене вниз. Впоследствии в процесс флебэктазии вовлекаются коммуникантные вены, их расширение и клапанная недостаточность приводят к присоединению горизонтального рефлюкса.
Восходящий характер развития варикозной болезни, согласно схемам тех же авторов, начинается с расширения и клапанной недостаточности глубоких вен, которая распространяется на коммуникантные, а затем на подкожные вены в восходящем направлении. При этом патология клапанов глубоких вен может быть как изолированной в одном из сегментов глубоких вен, в частности, задних большеберцовых, так и полной с U-образным развитием процесса. Подобного мнения придерживаются и другие авторы. В то же время имеются работы, в которых доказано развитие вторичной клапанной недостаточности бедренно-подколенного сегмента глубоких вен при варикозной болезни [7].
Таким образом, общепризнанными типами варикозной болезни являются нисходящий, восходящий и смешанный, при этом коммуникантам отводится значительное место в развитии восходящей и смешанной форм варикоза.
В 2000—2001 гг. в отделении хирургии сосудов прооперированы 44 пациента с изолированным коммуникантным типом варикозной болезни ног. Среди больных было 11 мужчин и 33 женщины. Возраст пациентов — 31—73 года (в среднем 51,7). По тяжести хронической венозной недостаточности (ХВН) пациенты распределялись следующим образом: клинические признаки ХВН отсутствовали у 3 больных (6,8%), стадия субкомпенсации без трофических расстройств имела место у 27 (61,4%), надлодыжечный липодерматосклероз, варикозная экзема — у 6 (13,6%), трофические язвы (зажившие и открытые) отмечались у 8 пациентов (18,2%).
Обследование больных, помимо клинических данных, включало ультразвуковое дуплексное сканирование с цветовым допплеровским картированием на аппарате ESAOTAEBIOMEDICA AU-4 idea линейным датчиком 7,5 МГц в положении лежа и стоя с применением пробы Вальсальвы на бедре, компрессионных проб Сигела на голени. При ультразвуковом исследовании использовались В-режим, дуплексное сканирование, цветовое допплеровское картирование, энергетический допплер. Визуализировались гемодинамически значимые глубокие вены от наружной подвздошной до стопных, подкожные магистрали и коммуникантные вены с определением не только их локализации, но и компетентности. Таким образом, изучались вертикальный и горизонтальный рефлюксы всех систем венозного оттока конечности, что позволило назвать исследование панфлебоэхографией (ПФЭГ). За патологический рефлюкс принималась длительность венозной регургитации в глубоких и коммуникантных венах более 1,0 с.
Больным, перенесшим операции по дистанционным методикам, осуществлялась контрольная коммуникантэхография (ККЭГ) голени.
Оперативное лечение проводили по методике открытой надфасциальной коммуникантэктомии (ОКЭ) — операция Кокетта, дистанционной коммуникантэктомии (ДКЭ) по разработанной нами методике [3] и эндоскопической коммуникантэктомии (ЭКЭ).
Нами пересмотрена общепринятая схема развития восходящего варикоза. Известно, что подкожными венами, дренирующими стопу, являются большая подкожная (БПВ), малая подкожная (МПВ) и передняя вена стопы и голени. При этом коммуниканты голени связаны не с основными стволами БПВ и МПВ, а с их ветвями [2], т.е. коммуниканты напрямую не участвуют в развитии эктазии стволов в дистальном отделе голени.
Исходя из приведенных анатомических особенностей, а также специфики клиники и прогрессирования процесса считаем необходимым выделить в виде самостоятельной формы коммуникантный тип (КТ) варикозной болезни. У большинства больных (по нашим данным — у 82,4%) поражение коммуникантных вен сочетается с патологией стволов вен, боковых ветвей, клапанной недостаточностью глубоких вен. В то же время нами доказано существование “чистого”, изолированного поражения коммуникантов без патологии стволов БПВ и МПВ и без КНГВ, которое имело место у 4,4% больных варикозной болезнью. Характерно наличие несостоятельного коммуниканта с варикозом (или без него) связанной с ним подкожной вены.
При некомпетентности прямого коммуниканта в патологический процесс могут вовлекаться берцовые вены с их эктазией (первичной или вторичной). При развитии варикоза в проекции непрямых перфорантов патология глубоких вен, как правило, не регистрируется или имеется клапанная недостаточность глубокой вены, анатомически не связанной с несостоятельным коммуникантом.
При этом могут наблюдаться различные варианты КТ (рис. 1), начиная от одиночного варикозного узла в проекции несостоятельного коммуниканта (вариант 1) до развития так называемого варикоза “от коммуниканта к коммуниканту”. При этом расширяются не основные стволы БПВ и МПВ, а вена Леонардо, боковые ветви. Наиболее частые разновидности КТ (после варианта 1) следующие: вариант 2 — между коммуникантами Кокетт-2 и -3; вариант 3 — от коммуниканта Кокетт-2 до коммуниканта Бойда; вариант 4 — от коммуниканта Кокетт-2 до коммуникантов Додда; вариант 5 — с вовлечением в процесс венозной ветви икроножного коммуниканта. Реже встречались другие разновидности КТ.
Клинически данная форма заболевания до определенного времени может ничем не проявляться и диагностируется только эхографически. Впоследствии присоединяются явления венозной недостаточности в виде отеков нижней трети голени, экземы, липодерматосклероза, трофических язв нижней трети голени и области голеностопного сустава. Характерно быстрое прогрессирование симптомов хронической венозной недостаточности и трофических расстройств. Данная форма ВБ практически не знакома большинству хирургов и даже специалистов-флебологов, плохо диагностируется. В конечном итоге больные проходят под диагнозами “экзема голени”, “трофическая язва неизвестного генеза”, и их лечение зачастую осуществляется дерматологами или амбулаторными хирургами.
Из 44 оперированных больных с КТ варикозной болезни 28 имели первичный коммуникантный тип варикоза, 16 — рецидив несостоятельного коммуниканта после выполненной ранее флебэктомии с развитием трофических расстройств. Давность предыдущего оперативного вмешательства варьировала от 8 мес до 9 лет. Установить характер рецидива коммуниканта (резидуальный — после неликвидированного при предшествовавшей операции коммуникантного сброса или истинный — вследствие прогрессирования заболевания) удалось у 5 из 16 пациентов, которым выполнялось ультразвуковое исследование накануне предыдущего вмешательства и при настоящем поступлении. У 2 больных имел место резидуальный коммуникантный сброс, у 3 — истинный рецидивный.
Всего у 44 больных клинически и эхографически диагностировано 86 несостоятельных коммуникантов, среди них преобладали перфоранты группы Кокетта (41 коммуникант — 47,6%), в том числе Кокетт-3 — 26 коммуникантов (30,2%), Кокетт-2 — 13 (15,1%), Кокетт-1 — 2 (2,3%). Количество выявленных несостоятельных мышечных коммуникантов Солеус и Латералис составило 37 (43%), коммуниканта Шермана — 14 (16,3%), в единичных случаях определялись перфоранты Додда, Мая, передний большеберцовый.
Первый вариант КТ выявлен у 21 пациента, пятый — у 6, второй — у 5, третий — у 2, четвертый — у 2. У остальных больных были другие сочетания поражения коммуникантных вен.
У 38 из 44 больных выполнена ПФЭГ перед оперативным вмешательством, у 7 — послеоперационная ККЭГ. Патологии глубоких вен не выявлено у 33 пациентов (86,8%). Частичная КНГВ диагностирована у 5 больных, из них клапанная недостаточность наружной подвздошной вены — у 2, задней большеберцовой — у 2 , подколенной — у 1. Тотальная КНГВ не выявлена даже у больных с трофическими язвами.
Из 44 оперированных 30 больным выполнена ОКЭ, 13 — ДКЭ, 1 — ЭКЭ. В связи с тем что доступ к коммуникантам при операциях у больных с трофическими расстройствами осуществлялся вне зоны липодерматосклероза, раневых осложнений не наблюдалось. Больные выписывались из стационара на 2—8-е сутки, послеоперационный койко-день составил в среднем 3,6 дня.
При ККЭГ ранний резидуальный коммуникант выявлен у одного больного после ДКЭ. Ему выполнена ОКЭ без выписки из стационара.
Характерным примером коммуникантного типа варикозной болезни служит следующее наблюдение.
Больная Х., 55 лет, в течение 10 лет безуспешно лечилась у районных хирургов по поводу трофических язв голени и голеностопного сустава. Заболевание началось с пигментации и индурации надлодыжечной области и стопы. Впоследствии образовались и рецидивировали трофические язвы.
06.06.2001 г. больная обратилась к областному ангиохирургу, госпитализирована. При осмотре (рис. 2): в области внутренней лодыжки трофическая язва 18 см2 с вялыми грануляциями. В области наружной лодыжки и проксимальнее определялись две трофические язвы того же вида площадью 2,0 и 1,6 см2. Имелось расширение вен стопы по передне-наружной поверхности. Варикоз стволов подкожных вен клинически не определялся. Отека ноги не было. Пальпировался дефект фасции проксимальнее медиальной язвы. На ПФЭГ клапаны глубоких вен состоятельные, стволы подкожных вен не расширены. Выявлены несостоятельные коммуниканты Кокетт-2, Солеус, коммуникант в системе малоберцовой вены (на рисунке обозначен крестиком).
После санации язв 18.06.2001 г. под спинномозговой анестезией больной выполнена открытая надфасциальная коммуникантэктомия икроножного коммуниканта, эндо-скопическая коммуникантэктомия Кокетт-2 из разреза вне зоны трофических расстройств (рис. 3), открытая коммуникантэктомия малоберцового коммуниканта и перевязка передней вены стопы с наложением погружного подкожно-интрадермального шва рассасывающейся нитью на атравматичной игле.
Раны зажили первичным натяжением, трофические язвы передне-наружной поверхности эпителизировались. 25.06.2001 г. больная переведена в ожоговое отделение, где после дополнительной подготовки 10.07 ей выполнена аутодермопластика трофической язвы медиальной поверхности свободным расщепленным лоскутом.
Выписана 24.07.2001 г. с жизнеспособным трансплантатом. Осмотрена через 3 мес. Отмечается полное заживление трофических язв.
На основании вышеизложенного сформулируем следующие выводы:
1. Помимо общепринятых нисходящего, восходящего и смешанного типов варикозной болезни доказано существование коммуникантного типа, который в изолированном виде встречается у 4,4% больных ВБ. При этом может быть как первичный КТ варикоза, так и рецидивный после выполненной ранее операции флеб-эктомии.
2. Ведущее значение в диагностике данной формы варикоза принадлежит ультразвуковому дуплексному ангиосканированию, которое должно проводиться всем пациентам с экземой и трофическими язвами голени неясного генеза.
3. Оперативная ликвидация коммуникантного сброса голени должна осуществляться открытыми методиками при отсутствии трофических расстройств и дистанционными — при развитии липодерматосклероза голени под контролем коммуникант-эхографии. Такая тактика сопровождается гладким течением послеоперационного периода, отсутствием раневых осложнений, ранней выпиской больных из стационара.
ЛИТЕРАТУРА
1. Веденский А.Н. Варикозная болезнь. — Л.: Медицина, 1983. — 208 с.
2. Константинова Г.Д., Зубарев А.Р., Градусов Е.Г. Флебология. — М.: Видар-М, 2000. — 160 с.
3. Лесько В.А. // Хирургия. — 2001. — № 9. — С. 50—53.
4. Макаров В.В. // Здравоохранение. — 1997. — № 12. — С. 52—54.
5. Санников А.Б., Назаренко П.М., Грибков В.П. // М-лы юбил. конф. “Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов”. — СПб., 1997. — С. 264.
6. Шилкина Н.П., Дружинин С.О., Красавин В.А. Клиническая ультразвуковая диагностика патологии вен нижних конечностей / Под ред. Ю.В. Новикова. — Кострома, 1999. — 72 с.
7. Viola Hach-Wunderle // Phlebolog. — 1992. — N 21. — S. 52—58.
Статья опубликована в журнале Медицинские новости
--------------------------------------------------------------------------------
J Vasc Surg 2002 Jun;35(6):1197-203
The effect of long saphenous vein stripping on quality of life.
MacKenzie RK, Paisley A, Allan PL, Lee AJ, Ruckley CV, Bradbury AW.
Vascular Surgery Unit, University Department of Medical Imaging, Royal Infirmary of Edinburgh, Scotland, UK.
PURPOSE: Long saphenous vein (LSV) stripping in the treatment of varicose veins may reduce the recurrence of varices but may also increase morbidity rates. The effect of stripping on health-related quality of life (HRQoL) is unknown. The aim of this study was to examine the effect of LSV surgery, with and without successful stripping, on HRQoL. METHODS: This prospective study comprises 102 consecutive patients who underwent varicose vein surgery that included attempted stripping of the LSV to the knee. HRQoL was assessed before surgery and at 4 weeks, 6 months, and 2 years after surgery with the Aberdeen varicose vein severity score (AVSS; disease-specific) and the Short-Form 36 (SF-36; generic). Patients defined as stripped were those in whom complete thigh stripping to the knee was confirmed with postoperative duplex scanning at 2 years. Patients defined as incompletely stripped were those in whom any LSV remnant was found in the thigh after surgery. Deep venous reflux (DVR) was defined as reflux of 0.5 seconds or more in at least the popliteal vein. RESULTS: Sixty-six of 102 patients (65%) provided complete HRQoL data at all four time points. At baseline, there was no significant difference between patients who were stripped (n = 25) and incompletely stripped (n = 41) in terms of AVSS, SF-36, age, gender, DVR, or CEAP grade. Significantly more patients in the incompletely stripped group underwent surgery for recurrent disease (29/41, 71%, versus 8/25, 32%; P =.002, with chi(2) test). Both groups gained significant improvements in AVSS scores for as much as 2 years. After adjustment for recurrent disease, stripping conferred additional benefit in terms of AVSS at 6 months (median [interquartile range]) (9 [4 to 16] versus 15 [9 to 24]; P =.031) and 2 years (7 [2 to 10] versus 9 [5 to 15]; P =.014), which was statistically significant in patients without preoperative DVR but not significant in patients with preoperative DVR. SF-36 scores were not affected by stripping. CONCLUSION: LSV surgery leads to a significant improvement in disease-specific HRQoL for as much as 2 years. In patients without DVR, stripping to the knee confers additional benefit.
Вход
Регистрация
FAQ
Поиск
