Как исключить тромбоз глубоких вен на уровне первичного амбулаторного звена?
Safely Ruling Out Deep Venous Thrombosis in Primary Care.
Büller H.R., ten Cate-Hoek A.J., Hoes A.W. et al.
Ann Intern Med. February 17, 2009;150:229-235.
11.03.09
Клиническое подозрение на тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей – одна из частых ситуаций в практике врача первичного звена медицинской помощи. Большинство таких пациентов направляются на дополнительные диагностические исследования для подтверждения или исключения диагноза ТГВ или легочной эмболии (ЛЭ). Однако, по имеющимся данным, в 80–90% случаев ТГВ не подтверждается, и, тем самым, затраты оказываются неоправданными.
Ранее группой голландских исследователей показано, что простое клиническое правило с дополнительным определением D-димера позволяет достаточно точно выделить лиц с низкой вероятностью ТВГ [1]. Согласно требованиям доказательной медицины, такое правило должно пройти проспективную проверку своей валидности, прежде чем применяться в реальной практике. Этой цели было посвящено исследование AMUSE (Amsterdam Maastricht Utrecht Study on thromboEmbolism).
Методы и ход исследования.
С марта 2005 г. по январь 2007 г. в исследовании согласились участвовать 300 врачей общей практики. Они включали всех последовательно обратившихся пациентов, у которых ТГВ был заподозрен на основании, по крайней мере, одного из следующих симптомов: отек нижней конечности, гиперемия или боль. Исключались больные моложе 18 лет, получавшие терапию антикоагулянтами или отказавшиеся от участия в исследовании. На приеме врач рассчитывал сумму баллов согласно разработанному правилу (таблица) и определял содержание D-димера в капиллярной крови с помощью быстрого качественного теста (Clearview Simplify, Inverness Medical, Bedford, United Kingdom). Результаты теста считались положительными, если через 10 минут вслед за контрольной появлялась вторая полоска.
Таблица. Правило для принятия клинического решения
Признак
Балл
Мужской пол 1
Использование гормональных контрацептивов 1
Активный рак в течение 6 месяцев 1
1.Хирургическая операция за последний месяц 1
Отсутствие травмы нижней конечности 1
Расширение венозных коллатералей на конечности 1
Разница в окружностях голеней ≥3 см, измеренных на уровне 10 см ниже бугристости большеберцовой кости 2
Положительный тест на D-димер 6
Пациенты с суммой баллов ≤3 не получали антикоагулянтов и не направлялись на ультрасонографию. Больным с суммой баллов 4 и выше выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ). Диагноз ТГВ устанавливался, если одна из проксимальных вен нижней конечности не поддавалась компрессии.
Все участники исследования производили повторный визит к своему врачу через 5–9 суток. Наблюдение за пациентами продолжалось 3 месяца.
Первичным исходом исследования была частота симптомных событий венозного тромбоэмболизма (фатальная и нефатальная ЛЭ и ТГВ) в течение 3 месяцев.
Результаты.
В исследование было включено 1028 больных (средний возраст – 58 лет; мужчины – 37%). Подозрение на ТГВ основывалось, чаще всего, на боли в нижней конечности (87%) или ее отеке (78%).
500 пациентов (49%) имели сумму баллов 3 и менее. Тем самым, диагноз ТГВ был исключен, а эти больные не получили терапию антикоагулянтом и не направлялись на дополнительные исследования. За время наблюдения только у 7 (1,4%) из них развилось событие венозного тромбоэмболизма (ЛЭ – 2 случая; ТГВ – 5 случаев).
У 502 участников (49%) счет согласно правилу составил 4 балла и выше. При ультрасонографии диагноз ТГВ был подтвержден у 125 больных (25%). Среди 374 пациентов с нормальными данными УЗИ события венозного тромбоэмболизма за 3 месяца зафиксированы в 4 случаях (1,1%).
У остальных 26 участников не был соблюден протокол исследования (не рассчитана сумма баллов, или D-димер был измерен лабораторно, или определение D-димера оказалось неудачным). Всем эти пациентам была выполнена ультрасонография, у 2 больных (8%) установлен диагноз ТГВ.
Исследователи определили вероятность ТГВ при различных сценариях подсчета суммы баллов. У пациентов со счетом ≤3 баллов при использовании только клинических критериев (без определения D-димера) ТГВ будет пропущен у 9,6% больных. Если врач будет использовать только тест на D-димер (без клинических критериев) и в случае отрицательного результата не направит пациента на УЗИ, диагноз ТГВ будет пропущен в 3,4% случаев. У больных с суммой баллов ≥4, основанной только на клинических критериях, вероятность ТГВ составит 35,9%; у пациентов с суммой баллов ≥4 при нормальном D-димере – 23,5%, при положительном D-димере – 42,6%.
Выводы.
Исследование показало, что использование простого клинического правила, дополненного быстрым качественным тестом на D-димер, позволяет уже в условиях первичного амбулаторного звена с высокой точностью исключить диагноз ТГВ и, тем самым, необходимость дальнейшего обследования примерно половины пациентов с подозрением на данное заболевание.
К недостаткам исследования следует отнести его нерандомизированный дизайн (отсутствие контрольной группы) и диагностику последующих тромбоэмболических событий, основанную только на клинических симптомах.
==========================================
Клинический диагноз тромбоза глубоких вен: на что ориентироваться? Обобщенные данные двух публикаций.
Goodacre S., Sutton A.J., Sampson F.C.
Meta-Analysis: The Value of Clinical Assessment in the Diagnosis of Deep Venous Thrombosis. Ann Intern Med. July 19, 2005;143:129-139.
Oudega R.,Hoes A.W.,Moons K.G.M. The Wells Rule Does Not Adequately Rule Out Deep Venous Thrombosis in Primary Care Patients. Ann Intern Med. July 19, 2005;143:100-107.
Диагностика тромбоза глубоких вен (ТГВ) насколько сложная, настолько и важная задача. С одной стороны, частое отсутствие убедительных клинических и дифференциально-диагностических признаков затрудняет первичное распознавание заболевания, с другой стороны, нелеченный ТГВ может приводить к фатальной легочной эмболии (ЛЭ) и, напротив, необоснованное применение антикоагулянтов вызывает риск кровотечений.
В последнем номере Annals of Internal Medicine опубликованы систематический обзор и мета-анализ британских ученых, оценивающие эффективность различных клинических подходов в постановке предварительного диагноза ТГВ, и результаты одномоментного поперечного исследования голландских авторов, посвященного диагностической точности часто применяемого для этой цели правила (шкалы) P.S.Wells et al.* (в дальнейшем - правило Уэллса, ПУ).
Методы и ход исследования.
Британские ученые, использовав поиск в основных электронных базах данных (MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Web of Science, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Controlled Trials Register, Database of Reviews of Effectiveness, ACP Journal Club), отобрали 54 когортных исследования, в которых эмпирический диагноз ТГВ (8 работ), отдельные клинические симптомы/признаки (29 работ) или ПУ (25 работ) верифицировались инструментальными методами (флебографией или ультрасонографией). Отношение вероятности (ОВ) >2 считалось значимым для утверждения, а ОВ<0,5 – для отрицания диагноза ТГВ.
В голландское исследование последовательно включались больные (n=1295), у которых врачи первичного звена на основании данных анамнеза и физикального обследования, в том числе и всех 9 составляющих ПУ, заподозрили ТГВ. Затем пациенты направлялись в клинику, где каждому из них выполнялись ультрасонография (при нормальном результате исследование повторялось через 1 неделю) и определение Д-димера для верификации диагноза ТГВ.
Результаты.
По данным мета-анализа только наличие рака (ОВ 2,71) и ТГВ в анамнезе (ОВ 2,25) оказались значимыми диагностическими признаками ТГВ. Из отдельных показателей и симптомов недавняя иммобилизация (ОВ 1,98), хирургическая операция (ОВ 1,76) и разница в окружностях голеней (ОВ 1,80) имели пограничное значение. В то же время отсутствие припухлости голени (ОВ 0,67) и разницы в размерах голеней (ОВ 0,57) находились на границе отрицательной диагностической значимости.
Высокая сумма баллов по ПУ значительно увеличивала вероятность диагноза ТГВ (ОВ 5,2), в то время как низкая сумма баллов снижала такую возможность (ОВ 0,25). В частности, у лиц с высоким баллом по ПУ (23%) диагноз ТГВ установлен в 62% случаев, а у лиц с низким баллом (38%) – только у 7%. В целом, ПУ лучше проявило себя при проксимальном ТГВ, при отсутствии предшествующих тромбозов и у больных моложе 60-летнего возраста.
В исследованиях с эмпирическим предварительным диагнозом ОВ для диагноза ТГВ или его отрицания были сходны с ПУ: чувствительность составила 86,6%, специфичность 69,3%; положительное ОВ 6,2; отрицательное ОВ 0,18. Однако, несмотря на малое количество включенных работ, данные имели очень широкий доверительный интервал, вероятно, в силу их большой неоднородности.
В голландском исследовании частота подтвержденного диагноза ТГВ оказалась равной 22%. При этом среди лиц высокого риска по ПУ она составила 37,5%, промежуточного риска – 16,5% и низкого риска – 12,0%. Чувствительность низкой суммы баллов для отрицания диагноза ТГВ составила 78,9%, специфичность - 44,3%, негативная прогностическая ценность - 88,0% и негативное ОВ - 0,48. Комбинация низкой суммы по ПУ и низкого содержания Д-димера повысило диагностическую точность исключения диагноза тромбоза (негативная прогностическая ценность – 97,8% и негативное ОВ - 0,08). Однако и при этом было пропущено 5 пациентов с верифицированным ТГВ.
Выводы.
Авторы мета-анализа продемонстрировали ограниченное значение отдельных клинических симптомов и признаков в диагностике ТГВ. В настоящее время, по их мнению, в диагностических целях лучше использовать ПУ, особенно у лиц более молодого возраста и без перенесенного ранее ТГВ.
С другой стороны, голландские ученые пришли к выводу, что применение ПУ даже в сочетании с определением Д-димера не может гарантировать точное исключение диагноза ТГВ у пациентов, обратившихся к врачу первичного звена.
*Правило Уэллса включает 9 параметров:
1) активный рак (1 балл);
2) паралич, парез или недавняя иммобилизация нижней конечности (1 балл);
3) недавний строгий постельный режим более 3 суток или большая хирургическая операция в течение 4 недель (1 балл);
4) ограниченная болезненность по ходу глубоких вен (1 балл);
5) разбухание всей нижней конечности (1 балл);
6) увеличение окружности голени >3 см в сравнении со здоровой конечностью (1 балл);
7) асимметричный отек нижней конечности (1 балл);
неварикозное расширение поверхностных вен (1 балл);
9) альтернативная или более вероятная причина местных нарушений (- 2 балла).
При сумме ≤ 0 баллов определяется низкий риск вероятности ТГВ; при сумме 1-2 балла - промежуточный риск и при сумме ≥ 3 баллов – высокий риск заболевания
Правило для выявления больных с тромбоэмболией легочной артерии низкого риска.
With Pulmonary Embolism.A Prediction Rule to Identify Low-Risk Patients
Arch Intern Med. Jan. 23, 2006;166:169-175
Aujesky D., Obrosky D. S., Stone R.A. et al.
Госпитальная смертность у пациентов с легочной эмболией (ЛЭ) варьирует в широких пределах – от более чем 95% у больных с остановкой сердца и дыхания до менее чем 2% у лиц с немассивной эмболией. Несмотря на то, что существуют рекомендации по амбулаторному ведению клинически стабильных больных ЛЭ, точные критерии низкого риска осложнений не установлены.
Международный коллектив исследователей из США, Швейцарии и Франции разработал простое клиническое правило для выявления пациентов с ЛЭ, имеющих низкий краткосрочный риск смерти и осложнений.
Методы и ход исследования.
Из медицинской базы данных штата Пенсильвания был выявлен 15 531 пациент, находившийся на лечении в 186 госпиталях с 1 января 2000 г. по 30 ноября 2002 г. и выписанный с диагнозом ЛЭ (в 94% случаях – первичным). Вся когорта была случайным образом разбита на 2 части в соотношении 2:1. На группе из 10 354 человек было разработано правило для идентификации больных низкого риска (группа разработки), а на группе из 5177 пациентов это правило апробировано (группа внутренней проверки).
Главным объектом наблюдения служила смертность от любой причины в течение 30 суток от госпитализации. Данные о летальных случаях получены из Национального Индекса Смертельных исходов (the National Death Index).
Для разработки прогностической модели были использованы клинико-демографические параметры, рутинно доступные врачам и показавшие свою связь с краткосрочным прогнозом при других острых заболеваниях (например, пневмонии). С помощью программного обеспечения (SPlus 2000 software) группа разработки прогрессивно разделялась на более гомогенные подгруппы для выявления прогностических переменных, наиболее различавшихся между умершими и выжившими пациентами. Запланированная группа низкого риска должна была включать, по крайней мере, 20% от группы разработки и иметь 30-дневную смертность <1%.
Затем была проведена внутренняя проверка, а после нее разработанное правило апробировано на когорте Европейского исследования, проведенного в 2000-2002 гг. теми же авторами (группа внешней проверки; n=221).
Результаты.
В окончательную модель риска пациента с ЛЭ вошли 10 показателей: возраст ≥70 лет, 5 сопутствующих заболеваний (рак, сердечная недостаточность, хроническое заболевание легких, хроническое заболевание почек, цереброваскулярная болезнь [инсульт или транзиторная ишемическая атака]) и 4 клинических нарушения (частота сердечных сокращений ≥110 ударов в минуту, систолическое АД <100 м рт.ст., изменение сознания [дезориентация, летаргия, ступор, кома], сатурация кислорода <90%). При отсутствии данных показателей определялся низкий риск смерти и осложнений, при наличии хотя бы одного – высокий.
Эта модель выявила 21,6% пациентов группы разработки, которые имели низкий риск смерти (0,6% в течение 1 месяца; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,3%-1,0%). Добавление лабораторных параметров практически не изменило данную пропорцию.
В группе внутренней проверки с помощью полученной модели выделено также 21,6% больных ЛЭ низкого риска. Хотя 30-дневная смертность у них была немного выше, чем в группе разработки – 1,5% (95% ДИ 0,9%-2,4%; р=0,01), 7-дневная летальность, частота кардиогенного шока и остановки сердца и дыхания были практически сходны.
В группе внешней проверки, которая клинически была менее тяжелой, чем две предыдущие группы, разработанное правило определило 33,9% пациентов, имевших низкий риск. Не отмечено ни одного случая смерти как в течение 7 суток, так и за 1 месяц. Более того, в течение 3 месяцев не зафиксировано случаев смерти, рецидивов венозного тромбоэмболизма и больших кровотечений.
Полученное правило диагностики низкого риска у больных с ЛЭ продемонстрировало высокую чувствительность (97%-100% в зависимости от группы) и высокую прогностическую ценность отрицательного результата (98%-100%). Поскольку модель была разработана специально для выявления пациентов низкого риска, специфичность (23%-35%) и прогностическая ценность положительного результата (4%-12%) оказались низкими.
Выводы.
Авторами настоящего исследования разработана и проверена клиническая прогностическая модель, точно выявляющая существенную часть пациентов с ЛЭ и низким краткосрочным риском смерти и других осложнений, которые могут быть потенциальными кандидатами для менее затратного амбулаторного лечения.
Тем не менее, подчеркивают исследователи, перед использованием в клинической практике данная модель должна пройти проверку в проспективном испытании.
Диагностика и лечение венозного тромбоэмболизма в общеврачебной практике. Практические рекомендации Американской Академии Семейных Врачей и Американского Колледжа Врачей Ann Intern Med. March 20, 2007;146:454-458.
Qaseem A., Snow V., Barry P. et al. Current Diagnosis of Venous Thromboembolism in Primary Care: A Clinical Practice Guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians..
В 2007 г. в Annals of Internal Medicine опубликованы рекомендации Американской Академии Семейных Врачей и Американского Колледжа Врачей по диагностике и ведению пациентов с тромбозом глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и легочной эмболией (ЛЭ) [1, 2], основанные на современной доказательной базе [3]. Приводим основные положения данных рекомендаций.
Диагностика венозного тромбоэмболизма (ВТ).
Рекомендация 1. Проверенные на практике прогностические правила должны использоваться для определения претестовой вероятности проявлений ВТ (ТГВ и ЛЭ) и на их основе следует интерпретировать результаты последующих тестов.
Наиболее подтвержденным и часто применяемым в практической деятельности является прогностическое правило Уэллса, с помощью которого устанавливают вероятность ВТ до выполнения диагностических тестов. Правило обладает большей предсказательной силой у молодых пациентов без выраженной сопутствующей патологии и анамнеза ВТ.
Правило Уэллса для диагностики ТГВ (Wells P.S., Anderson D.R., Bormanis J., et al. Value assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. The Lancet. 1997;351:1795-8.)
Клиническая характеристика
Счет (баллы)
Активный рак (в процессе лечения, за последние 6 месяцев, паллиативный) 1
Паралич, парез или недавняя иммобилизация нижних конечностей 1
Недавний строгий постельный режим >3 суток или большая хирургическая операция с общей или региональной анестезией за последние 12 недель 1
Локальная болезненность при пальпации по ходу глубоких вен нижней конечности 1
Отечность нижней конечности 1
Окружность голени >3 см в сравнении с асимптомной стороной, измеренная на 10 см ниже бугристости большеберцовой кости 1
Отек с изъязвлениями, ограниченный симптомной конечностью 1
Расширение (неварикозное) поверхностных вен 1
Альтернативный диагноз не менее вероятен, чем ТГВ- 2
Клиническая вероятность ТГВ: низкая – ≤0; промежуточная – 1–2 балла; высокая - ≥ 3 баллов.
Правило Уэллса для диагностики ЛЭ
(Chagnon I., Bounameaux H., Aujesky D. et al. Comparison of two clinical prediction rules and implicit assessment among patients with suspected pulmonary embolism. Am J Med. 2002; 113: 269-275)
Клиническая характеристика
Счет (баллы)
Перенесенные ЛЭ или ТГВ +1,5
Частота сердечных сокращений >100 ударов в минуту +1,5
Недавние хирургическая операция или иммобилизация +1,5
Клинические признаки ТГВ +3
Альтернативный диагноз менее вероятен, чем ЛЭ +3
Кровохарканье +1
Рак +1
Клиническая вероятность ЛЭ: низкая – 0–1 балл; промежуточная – 2–6 баллов; высокая ≥7 баллов.
Рекомендация 2. У пациентов с низкой клинической (претестовой) вероятностью ТГВ и ЛЭ определение Д-димера высоко чувствительным методом является обоснованным. Низкие значения Д-димера устанавливают низкую вероятность ВТ.
В настоящее время показано очень высокое отрицательное прогностическое значение определения Д-димера у лиц с низкой претестовой вероятностью ВТ (молодых больных без сопутствующей патологии, или без анамнеза ВТ, или с короткой продолжительностью симптомов). Высокочувствительными методами являются энзим-связанный иммуносорбентый анализ (ELISA), быстрый количественный тест ELISA, усовершенствованный турбидиметрический тест (чувствительность 96–100%). У пожилых больных, с сопутствующей патологией, с большой продолжительностью симптомов определение Д-димера может быть недостаточным для исключения диагноза ВТ.
Рекомендация 3. Ультразвуковое исследование (УЗИ) рекомендуется у пациентов с промежуточной или высокой претестовой вероятностью ТГВ нижних конечностей.
УЗИ менее чувствительно при ТГВ голени, поэтому отрицательные находки при УЗИ не исключают ТГВ. Повторные УЗИ или венография могут потребоваться у больных с подозрением на ТГВ голени или у пациентов с технически неадекватным или неопределенным первым УЗИ. Контрастная венография остается определяющим тестом для исключения диагноза ТГВ.
Рекомендация 4. У пациентов с промежуточной или высокой претестовой вероятностью ЛЭ необходимо выполнить диагностические визуализационные исследования.
Возможно применение вентиляционно-перфузионного сканирования, мультидетекторной спиральной компьютерной томографии (КТ), ангиографии легочной артерии. В недавних обзорах показано, что КТ может быть недостаточно чувствительна для исключения ЛЭ у пациентов с высокой клинической вероятностью.
Лечение венозного тромбоэмболизма.
Рекомендация 1. Низкомолекулярные гепарины (НМГ) должны чаще, чем нефракционированный гепарин (НФГ), использоваться в качестве начальной терапии ТГВ. НФГ и НМГ одинаково подходят для начальной терапии ЛЭ.
Убедительно показано, что применение НМГ более эффективно, чем НФГ, для начальной терапии ТГВ, в частности – для снижения смертности и риска больших кровотечений. Требуются дополнительные испытания для более точной оценки эффективности НМГ в качестве начальной терапии ЛЭ. Однако систематические обзоры показывают, по крайней мере, такую же эффективность НМГ как НФГ.
Рекомендация 2. Применение НМГ у амбулаторных больных с ТГВ или возможной ЛЭ является безопасным и рентабельным, если проведен тщательный отбор пациентов и имеется возможность медицинского наблюдения.
В современных испытаниях, сравнивающих госпитализированных и амбулаторных пациентов, продемонстрирована сопоставимая частота рецидивов ТГВ, больших кровотечений и смертности. Однако эти исследования проведены на отобранных группах больных в условиях тщательного амбулаторного медицинского наблюдения. В большинстве случаев исключались пациенты с перенесенным ранее ВТ, тромбофилией, выраженными сопутствующими заболеваниями, беременные женщины и лица с низкой приверженностью к амбулаторному лечению.
Рекомендация 3. Компрессионные чулки должны рутинно использоваться для профилактики посттромботического синдрома (ПТС), начиная с первого месяца диагностики ТГВ в течение как минимум одного года.
Показана профилактическая эффективность (снижение частоты и тяжести ПТС) как безрецептурных, так и сделанных на заказ компрессионных чулок, если их использование началось в течение 1 месяца от симптомов проксимального ТГВ. Большинство случаев ПТС развивается в течение первых 2 лет.
Рекомендация 4. Имеющиеся данные не позволяют дать специфические рекомендации по типу антикоагулянтной терапии у беременных женщин.
Клиницисты должны избегать назначения беременным антагонистов витамина К, прием которых связан с эмбриопатией между 6 и 12 неделями гестации и риском кровотечений у плода во время родов. Ни НМГ, ни НФГ не проникают через плаценту и не связаны с риском эмбриопатии и фетального кровотечения.
Рекомендация 5. Антикоагулянтная терапия должна быть назначена на срок от 3 до 6 месяцев у лиц с преходящими факторами риска и более 12 месяцев при рецидивирующем ВТ. Оптимальная продолжительность терапии для больных с идиопатическим или рецидивирующим ВТ не определена, однако имеются доказательства о большей эффективности длительной антикоагулянтной терапии.
В исследованиях с антикоагулянтной терапией, продолжавшейся до 4 лет, у лиц с идиопатическим и рецидивирующим ВТ показано снижение относительного риска рецидива ВТ с 64% до 95%. Отношение риск/эффективность для большей продолжительности лечения не установлено.
Рекомендация 6. Применение НМГ безопасно и эффективно для длительной терапии ВТ у отобранных больных (и может быть предпочтительным видом терапии у раковых пациентов).
В рандомизированных испытаниях показано, что НМГ сопоставимы по эффективности с непрямыми антикоагулянтами для длительного лечения ВТ у отобранных пациентов. НМГ могут применяться у больных с трудно подбираемым международным нормализованным отношением и, возможно, более эффективны у пациентов с раком.
=================================================================================
Есть солидная подборка абстрактов и полнотекстовых материалов, посвященных проблеме тромбоэмболизма
Вход
Регистрация
FAQ
Поиск
