АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ http://phlebo-union.ru/forum/ |
|
Антикоагулянтная терапия у пожилого пациента после ОНМК http://phlebo-union.ru/forum/viewtopic.php?f=17&t=6112 |
Страница 1 из 1 |
Автор: | Светлана Ломакина [ Вт мар 18, 2014 23:43 ] |
Заголовок сообщения: | Антикоагулянтная терапия у пожилого пациента после ОНМК |
Уважаемые коллеги, добрый вечер! Очень нужен Ваш совет. Я амбулаторный хирург рядовой городской поликлиники. Под мое наблюдение попала больная 1936г.р. с закрытым подвертельным переломом бедренной кости от ноября 2013года. До последнего времени больная находилась на строгом постельном режиме, рекомендациями травматологов о приеме Прадаксы пренебрегла, принимала только ТромбоАсс, компрессии на нижних конечностях не было. Естественно развился илеофеморальный тромбоз, по поводу которого меня и вызвали на дом. Давность тромбоза на момент осмотра - около двух недель. Здесь возник первый вопрос - о необходимости госпитализации в хирургический стационар. В данной ситуации это связано с большими техническими трудностями и учитывая срок тромбоза и сопутствующую патологию я не была уверена, что данную больную госпитализируют, хотя острый период и не прошел (уже сталкивалась с такими моментами). В конечном итоге больная так и осталась дома. На данный момент тромбозу более 4 недель. Вопрос по лечению и профилактике рецидива. При первом осмотре был назначен Ксарелто по 15мг 2 раза в день на фоне приема которого, со слов пациентки, появились кровянистые выделения из сигмостомы ( прооперирована около 15 лет назад по поводу "заболевания" толстой кишки), ксарелто принимать прекратила, вернулась к ТромбоАссу. Как быть? Ведь в качестве профилактике и лечения тромбоза аспирин - это не серьезно. Пробовать Ксарелто в меньшей дозировке? Или начать прием НМГ? Пока больная вместе с ТромбоАссом получает детралекс, начала бинтовать свои н/конечности, начала активизироваться. |
Автор: | Золотухин Игорь [ Пт мар 21, 2014 15:17 ] |
Заголовок сообщения: | Re: Антикоагулянтная терапия |
Светлана, а попробуйте назначить ривароксабан по 20 мг 1 раз - тем более, что по срокам самое оно. |
Автор: | Евгений Илюхин [ Пт мар 21, 2014 15:23 ] |
Заголовок сообщения: | Re: Антикоагулянтная терапия |
Поддерживаю. А если и такой вариант будет по каким-то причинам неприемлем - то аспирин 100 мг/сутки. Хуже, чем антикоагуляция, но лучше, чем ничего. |
Автор: | Андрей Красильников [ Пт мар 21, 2014 15:37 ] |
Заголовок сообщения: | Re: Антикоагулянтная терапия |
Автор: | Светлана Ломакина [ Пн мар 24, 2014 17:48 ] |
Заголовок сообщения: | Re: Антикоагулянтная терапия |
Большое спасибо за ответы. Диагноз поставлен на основании данных анамнеза, жалоб больной и клинических проявлений заболевания (отек конечности до уровня паховой складки, не распространяющийся на стопу, отек передней брюшной стенки в левой подвздошной области). Никаких дополнительных инструментальных исследований не проводилось из-за нахождения больной дома. |
Автор: | Андрей Красильников [ Пн мар 24, 2014 18:00 ] |
Заголовок сообщения: | Re: Антикоагулянтная терапия |
В таком случае диагноз до конца не верифицирван, но тактически Ваши действия правильны. |
Автор: | Евгений Илюхин [ Пн мар 24, 2014 20:12 ] |
Заголовок сообщения: | Re: Антикоагулянтная терапия |
А почему перелом не оперируют? |
Автор: | Светлана Ломакина [ Чт мар 27, 2014 09:51 ] |
Заголовок сообщения: | Re: Антикоагулянтная терапия |
Не оперируют из-за "преклонного возраста и сопутствующей патологии" (перенесла острое нарушение мозгового кровообращения за 2 недели до перелома;ИБС, коронарокардиосклероз, сахарный диабет 2 типа). |
Автор: | Евгений Илюхин [ Пт мар 28, 2014 01:47 ] |
Заголовок сообщения: | Re: Антикоагулянтная терапия |
На выбор тактики могут влиять различные факторы, которые нам заочно не оценить. Если инсульт был геморрагическим - антикоагуляция скорее всего противопоказана. Если ишемический или эмболический - наоборот. И т.д. |
Автор: | Светлана Ломакина [ Пт мар 28, 2014 17:50 ] |
Заголовок сообщения: | Re: Антикоагулянтная терапия |
Спасибо! Я на это даже внимание не обратила. В этом случае инсульт ишемический. Так что с этой стороны противопоказаний нет. Наконец-то получила результаты коагулограммы. РФМК - результат отрицательный. На сколько можно доверять этому показателю? В лечении больной пока ничего не изменяла. |
Автор: | Евгений Илюхин [ Сб мар 29, 2014 00:53 ] |
Заголовок сообщения: | Re: Антикоагулянтная терапия у пожилого пациента после ОНМК |
Вы так ждали коагулограмму? Этот показатель не имеет значения в определении тактики. При принятии решения о проведении/продлении антикоагуляции Вы взвешиваете риск кровотечения на фоне проведения терапии и риск ВТЭО при ее непроведении и выбираете "менее смертельный" для пациента путь. Если расценивать ситуацию как спровоцированный проксимальный тромбоз, то наиболее определенно рекомендуемый срок антикоагуляции - 3 мес. Все, что за этим сроком - требует индивидуальной оценки риск/польза продолжения антикоагуляции. Вместе с тем, индивидуальная оценка - дело очень и очень приблизительное. При работе "в поле" вполне достаточно ориентироваться на существующие рекомендации (наши или буржуйские). Не зря же их умные люди пишут. А в рекомендациях в общем и целом при проксимальных спровоцированных тромбозах вне зависимости от провоцирующего фактора после этого срока рекомендуется отмена антикоагуляции с доказательной базой разной силы. Чисто для информации: 1. Из возможно влияющих факторов рецидива ВТЭО: возраст (78 лет?), рост, вес (оценить ИМТ). Наличие "резидуальных" тромботических масс и уровень Д-димера на таком сроке не актуальны. Больше ничего существенного по современным лит. данным к факторам риска рецидива ВТЭО, насколько я понимаю, не относится. 2. Наиболее часто относимые к фактором риска геморрагических осложнений: возраст, женский пол, сахарный диабет, наличие онкологического заболевания, артериальная гипертензия (АД систолическое >180, диастолическое >100 мм.рт.ст.), острый или хронический алкоголизм, нарушение функции печени, выраженная патология почек (креатинин > 200 мкмоль/л), повышение уровня креатинина, анемия, низкая комплаентность пациента, внутричерепное кровоизлияние, наличие заболеваний с высоким риском кровотечения (пептическая язва желудка) нарушения гемостаза (коагулопатии, тромбоцитопения), прием некоторых препаратов (аспирин, НПВС, дезагреганты, антибиотики, амиодарон, статины, фибраты) и т.п. Если что-то из списка есть - может повлиять на решение, но по итогу проводить или нет - решать Вам, и на месте это виднее. |
Страница 1 из 1 | Часовой пояс: UTC + 3 часа |
Powered by phpBB © 2000, 2002, 2005, 2007 phpBB Group http://www.phpbb.com/ |