АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ http://phlebo-union.ru/forum/ |
|
Рецидив тромбоза глубоких вен у беременных http://phlebo-union.ru/forum/viewtopic.php?f=17&t=3452 |
Страница 1 из 3 |
Автор: | serjik [ Вс янв 03, 2010 22:12 ] |
Заголовок сообщения: | Рецидив тромбоза глубоких вен у беременных |
Обратилась за помощью больная у которой при первичном осмотре диагностировано варикозное расширение вен обеих нижних конечностей. Острый поверхностный тромбофлебит левой голени в с/3. Беременость 14 нед. Из анамнеза варикоз у отца. При целенаправленном опросе тромбоза ГВ не было. При повторном осмотре через три дня тромбофлебит с местными проявлениями в с/3 бедра. Под местной проводниковой анестезией выполнил флебэктомию. Сафена тромбирована от н/3 голени и недоходя до остиального клапана 2-3 см. За три часа до операции клексан 0.4 п/к. В послеоперационном периоде кроме анальгина и димедрола назначений не было, гимнастика стоп, и ч\з 3-4 часа разрешил подняться с постели. До операции УЗ-ангиосканирование не выполнил. На третьи сутки предявила жалобы на распирающие боли в голени при ходьбе. Мозес ( + ). Заподозрил флеботромбоз ( речь идет об оперированной н/конечности ). На УЗ-ангиосканировании диагноз подтвердился: тромбоз медиального синуса головки икроножной мышцы, тромбоз задней б/берцовой вены, тромбоз перфоранта в н/3 голени и тромбоз подколенной вены в н/3. (тромбы в задней б/берцовой вены и подколенной вены белесоватые с участками гиперэхогенности ) Возможно тромбозу ПВ и ЗББВ 1-2 нед. Назначил антикоагулянты, детралекс. Спустя двое суток клиника тромбоза регрессировала. На четвертые сутки появились кровянистые выделения из в.......а. Осмотрена гинекологом – не исключается угроза выкидыша. Дозу клексана уменьшил до 0,2 в сутки. На 10 сутки снял швы, контроль УЗ-ангиосканировании (тромбоз на том же уровне без признаков реканализации и прогрессирования) , подобрал компрессионный трикотаж. Выписал домой. В рекомендациях: компрессионный трикотаж, возвышенное положение н/конечности в постели; клексан 0,2 * 1р/с; детралекс 1таб. * 2р\д. Но не тут - то было, через месяц: на 4-5 сутки после отмены клексана та же "картина" в оперированной ноге + отек стопы и голени. На УЗ-ангиосканирование : тромбоз медиального синуса головки икроножной мышцы, тромбоз задней б/берцовой вены, подколенной вены без признаков реканализации. Свежий тромбоз подколенной вены и поверхностной бедренной вены на 3-4 см выше входа в Гунтеров канал. Назначил в/в инфузии на 5-6 дней : дезагреганты, реосорбилакт, спазмолитики, клексан п/к 0,2 * 2 р/с ( помня об угрозе выкидыша ), детралекс , местно «Лиотон» , продолжать носить компрессионный трикотаж, возвышенное положение н/конечности в постели. После двух дней лечения субъективно положительная динамика. За 12 лет работы сосудистым хирургом впервые пришлось вплотную столкнуться с проблемой ТГВ у беременных и заниматься их лечением. Некоторые коллеги высказали свое мнение : «… это проблемы акушер-гинекологов пусть они и ее решают,сколько и как лечить антикоагулянтами. Ты дал рекомендации ну и все ». По этому поводу у меня немножко другое мнение. Уважаемые КОРИФЕИ флебологии и сосудистые хирурги если не тяжело проанализируйте и подскажите : - что не так в диагностике и лечении ? - какая причина рецидива ТГВ ? - как лечить дальше, пока есть угроза прогрессирования ТГВ и как в последующем избежать ТЭЛА ? - какие перспективы на роды ? - как долго держать на клексане и чем его в последствии можно заменить у беременной? - хотелось бы узнать ваше мнение по данному случаю. Ps. Об выполнении УЗ-ангиосканирование до операции думал, но наличие восходящего поверхностного тромбофлебита до с/3 бедра на фоне варикозного расширения вен посчитал УЗ-ангиосканирование необязательным . О чом и пожалел на третьи сутки после операции может быть зная о проблемах в ПВ и ЗББВ тактика была б другой…, а какой ? |
Автор: | Surarcher [ Пн янв 04, 2010 14:06 ] |
Заголовок сообщения: | Re: Рецедив тромбоза глубоких вен у беременных |
Какой вес больной? |
Автор: | Сафонова Оксана [ Пн янв 04, 2010 18:33 ] |
Заголовок сообщения: | Re: Рецедив тромбоза глубоких вен у беременных |
Я, конечно, не корифей, но с подобными ситуациями сталкивалась. На мой взгляд основная причина - это во время (до операции) не диагностированный тромбоз глубоких вен. Я бы флебэктомию делать не стала, ограничилась кроссэктомией + лечебные дозы НМГ. На фоне угрозы выкидыша уменьшение дозы НМГ кажется разумным, только отменили рано. 3 мес - минимум, а возможно и до родов. |
Автор: | serjik [ Вт янв 05, 2010 02:07 ] |
Заголовок сообщения: | Re: Рецедив тромбоза глубоких вен у беременных |
рост - 170см вес 83-85 кг Флебэктомия выполнена по min : устье, тромбированый ствол,лодыжка + 2 перфоранта. |
Автор: | Евгений Илюхин [ Вт янв 05, 2010 03:11 ] |
Заголовок сообщения: | Re: Рецидив тромбоза глубоких вен у беременных |
Автор: | Сафонова Оксана [ Вт янв 05, 2010 12:49 ] |
Заголовок сообщения: | Re: Рецидив тромбоза глубоких вен у беременных |
Это конечно, мое мнение, Евгений Аркадьевич, но мне кажется в любом случае по времени флебэктомия в разы дольше, чем чем кроссэктомия, и более травматична. Для беременной это не есть хорошо. На счет угрозы прерывания беременности, возможно причина та же, что и тромбоза, но еще не факт. Мне кажется надо пообследовать больную, хотя бы кровь на АТ к волчаночному антикоагулянту и к кардиолипину взять. А может быть диапазон лабораторных исследований больницы шире? |
Автор: | Сафонова Оксана [ Вт янв 05, 2010 13:10 ] |
Заголовок сообщения: | Re: Рецидив тромбоза глубоких вен у беременных |
Я тоже думаю, что доза клесана не достаточна. |
Автор: | Евгений Илюхин [ Вт янв 05, 2010 13:47 ] |
Заголовок сообщения: | Re: Рецидив тромбоза глубоких вен у беременных |
По объему операции - думаю, опытному сосудистому хирургу на месте было виднее, хотя принцип, конечно - необходимый и достаточный минимум. По обследованию - имеем, несмотря на варикозную болезнь, предполагаемое тромбофилическое состояние в общем смысле этого слова. Наличие АФС может изменить тактику лечения, так что обследование в этом направлении, наверное, необходимо проводить. Совершенно согласен, спасибо, Оксана! Покопаюсь в деталях - отпишусь. |
Автор: | serjik [ Вт янв 05, 2010 23:55 ] |
Заголовок сообщения: | Re: Рецидив тромбоза глубоких вен у беременных |
Спасибо, что откликнулись. Спасибо за совет и поддержку. В нашем лечебном учреждении и городе гемостазиолога нет, обследовать на тромбофилию не представляется возможным. После праздников отправлю на консультацию в Институт гематологии в отд. коагулопатий ( двое больных там уже консультировано ). Обследую на АФС, после результатов отпишусь. С рекомендациями Правления Всероссийской Ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов имени А.А. Шмидта-Б.А.Кудряшова – ознакомился. Рекомендации АССР 2008 года (туговато с иностранными языками, а в частности с английским). |
Автор: | Сафонова Оксана [ Ср янв 06, 2010 09:39 ] |
Заголовок сообщения: | Re: Рецидив тромбоза глубоких вен у беременных |
Американский колледж пульмонологов. Практические рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины. (8-ой Выпуск) …беременным женщинам мы рекомендуем заменить антагонисты витамина К на нефракционированный гепарин (НФГ) или низкомолекулярный гепарин (НМГ) (Уровень1А), кроме, возможно, пациенток с механическими клапанами сердца. Беременным пациенткам мы рекомендуем применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) относительно нефракционированного гепарина (НФГ) для леченияи профилактики ВТЭ.(Уровень 2С). Беременным с острым ВТЭ мы рекомендуем подкожное применение НМГ или НФГ в течение всего срока беременности (Уровень 1В) и дальнейшее назначение антикоагулянтов в течение 6 недель после родов (с минимальной продолжительностью терапии 6 месяцев (Уровень2С)). Для беременных пациенток с однократным предшествующим эпизодом ВТЭ, обусловленным преходящим фактором риска, прекратившим свое действие, и без тромбофилии мы рекомендуем клиническое наблюдение в дородовом периоде и профилактику антикоагулянтами в послеродовом (Уровень 1С). Пациенткам с высоким риском тромбофилии в дополнение к послеродовой профилактике мы рекомендуем дородовую профилактику средними дозами НМГ или НФГ в сравнении с клиническим наблюдением (Уровень 2С). |
Автор: | Surarcher [ Ср янв 06, 2010 12:07 ] |
Заголовок сообщения: | Re: Рецедив тромбоза глубоких вен у беременных |
Автор: | Сафонова Оксана [ Ср янв 06, 2010 18:12 ] |
Заголовок сообщения: | Re: Рецидив тромбоза глубоких вен у беременных |
Алексей Анатольевич, извините, а зачем МНО и АЧТВ определять, пациентка же получает НМГ, а не варфарин и гепарин? |
Автор: | Париков Матвей [ Чт янв 07, 2010 00:18 ] |
Заголовок сообщения: | Re: Рецидив тромбоза глубоких вен у беременных |
У меня на этот счет есть несколько комментариев: 1. Я думаю, что определенно комментировать эту ситуацию некорректно - не данных УЗАС до операции, нет тромбофилического статуса. Однако, возможно оперировать тромбоз сафены не нужно, если ничего не торчит в просвет ОБВ, так как определеная иммобилизация и прочие факторы, сопутствующие операции, могут дополнять тромбофилические механизмы и усложнять дальнейшее течение заболевания. 2. Подбор компрессионного трикотажа желателен сразу после обращения. 3. По антикоагулянтной терапии согласен с коллегами. |
Автор: | Евгений Илюхин [ Чт янв 07, 2010 02:49 ] |
Заголовок сообщения: | Re: Рецидив тромбоза глубоких вен у беременных |
Автор: | Surarcher [ Чт янв 07, 2010 07:07 ] |
Заголовок сообщения: | Re: Рецидив тромбоза глубоких вен у беременных |
Страница 1 из 3 | Часовой пояс: UTC + 3 часа |
Powered by phpBB © 2000, 2002, 2005, 2007 phpBB Group http://www.phpbb.com/ |