АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

У меня наблюдается больная с илиофеморальным тромбозом, перенесшая в июне 2009 года ТЭЛА. 1.07.09 имплантирован съемный кава-фильтр, получает варфарин, МНО ниже 2,4 не было. Сегодня на УЗИ - тромбоз бедренной и подколенной вены контрлатеральной конечности. Тромб гипоэхогенный, практически не дифференцируется в просвете вены, не флотирует. Ломаю голову, почему же случился тромбоз, ведь гипокоагуляция адекватная? Не понятно что делать с кава-фильтром. С одной стороны тромб не флотирует, значит угрозы повторной ТЭЛА нет, с другой - тромбоз "свежий". Я решила недельки две еще понаблюдать. Хотелось бы узнать мнение форумчан.

Раз на фоне адекватной антикоагулянтной терапии произошел рецидив, значит угроза ТЭЛА сохраняется, фильтр, на мой взгляд, пока убирать нельзя. Гипокоагуляция с МНО на требуемом уровне значительно снижает риск тромботических событий, но не может от них гарантировать. Можно рассмотреть целесообразность повышения целевого интервала МНО. А дальше, наверное, искать причину - системные заболевания, онкология, наследственная тромбофилия и т.п.

Я думаю необходимо назначение НМГ, если кава-фильтр "стоит" хорошо ничего предпринимать не следует, кроме обследования на тромбофилию. Иногда встречается ретромбоз и при показателе 3,0 и выше, Евгений прав.

Что значит кава-фильтр стоит хорошо. Он что может стоять плохо? А насчет НМГ, может лучше уваличить дозу варфарина?

Согласен с Игорем Владимировичем, что если на фоне адекватной терапии антагонистами витамина К тромбоз прогрессирует, то имеет смысл вновь начть введение гепаринов. И разбираться с причинами.

Сегодня повторила УЗИ, тромб на том же уровне, МНО 2,41. Страшно мне что-то назначать гепарин, боюсь геморрагических осложнений. И какую дозу гепарина назначать тоже не понятно. Надо ли добиваться, чтоб АЧТВ увеличился в 2 раза?

А что с информацией по больной? Как все началось, как проводилось лечение? Есть идеи о причинах? Имеется ли тромботический анамнез, что с "общим" анамнезом, гинекологичеким? Что с уровнем тромбоцитов? Каков уровень д-димера?
Вслепую обсуждать режим атикоагулянтной терапии невозможно. Если возвращаться к гепаринам, то к НМГ в терапевтических дозах без контроля или подбор по антиХа активности (редкие лаборатории делают), или НФГ по АЧТВ, но реально вряд ли ты сможешь организовать нужный режим. Скорее, НМГ без контроля.
Оксана Владимировна, а можешь гематолога привлечь к лечению?

Уважаемый Евгений Аркадьевич, история этой больной ничем особым не примечательна. Больная К. 50 лет. Заболела 7.06.09. остро, отмечала повышение температуры тела до 38,5 град., одышку, слабость. Лечилась сначала амбулаторно у участкового терапевта, потом в ЦРБ по месту жительства по поводу левосторонней пневмонии. 26.07.09 госпитализирована в пульмонологическое отделение областной больницы с деструктивной пневмонией, где выявлен эмбологенный тромбоз правой общей бедренной вены. 1.07.09 установлен кава-фильтр, получала НФГ, с 4 дня введения гепарина назначен варфарин 3 таб в сутки. Согласно уровню МНО, подобрана доза варфарина 2 ¼ таб в сутки. Во время стационарного лечения в пульм. отд. проведено обследование (ЭГДС, КТ органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, малого таза, конс гинеколога, лабораторные исследования), данных за онкологическое заболевание не выявлено, уровень тромбоцитов в норме, Д-димер положительный. 3.08.09 появился отек левой н/конечности, при УЗАС выявлен окклюзивный тромб в левой бедренной вене. Остальное уже известно. Лично у меня сразу возникло такое ощущение, что у нее где-то онкопроцесс. Гинекологи ничего не находят, но вот проктологи ее не смотрели. Так что есть над чем подумать.