АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Уважаемые коллеги.
Что бы мы не говорили об индивидуальном подходе при взятии решения об уровне ампутации мы все равно хорошо знаем, что все эти случаи так или иначе постепенно превращаются в группы , в рамках которых действуют определенные стериотипы. К ним прибавляются и наши познания относительно роли вида и типа поражения конечностей при диабетической ангиопатии, облитерирующем атеросклерозe, тромбангиитe, а также данные УЗИ или ангиографии. Между прочим, использование информации от этих двух методов вполне достаточно при взятии решения.
Все сосудистые хирурги хорошо знают, что возможности выполнения подколенной ампутации значительно выше у молодых бюргеристов. В последние годы эти возможности увеличиваются благодаря наличию простаноидов. Дороговато, конечно, но стоит того. Больной молод, перспективы потерять и вторую ногу в следующие годы немалые и тут особенно важно не отнимать у такого пациента то, что поможет ему впоследствии самообслуживаться. В последнее время мы у бюргеристов все чаще выполняем подколенную ампутацию не с длинным задним лоскутом по Каллендеру, а с двумя боковыми мышечными лоскутами. Они короче, лучше васкуляризированы и дальше от дистальной инфекции.
Экономичные ампутации, включительно отдельных фаланг у диабетиков, удаются при наличии периферических пульсаций на стопе. Но если у пациента диабет 20-летней давности и на артериографии видна окклюзия всей дистальной половины поверхностной артерии бедра, а на стопе влажная гангрена, которая пропагирует в проксимальном направлении, никакой допплеровской систолы в дистальном сегменте голени и не убедительная таковая в подколенной ямке , о какой ниской ампутации может идти речь.
А значение уровня артериальной окклюзии? Можно ли серьезно говорить о более дистальной ампутации при невосстановленной облитерации подвздошной артерии и тяжелой ишемии стопы?. Разве никто из хирургов не видел, что если во время высокой ампутации при описанном уровне поражения мышцы бедра не кровоточат, то опасность провала и бедренной ампутации велика. Хоть раз в три-четыре года , но становимся свидетелями необходимости экзартикуляции в тазобедренном суставе. Кошмарная операция, но.....
И еще. Немалое значение имеет так называемый контингент больных по самым различным параметрам. Те стационары, в которых лечатся тщательно подобранные пациенты демонстрируют результаты, которые не имеют ничего общего с клиниками и отделениями, в которые 24 часа в сутки поступают больные с запущенными случаями, тяжелым общим состоянием, прогрессирующей не по дням, а по часам ишемии, высоким процентом неудачь после экстренных операций и т.д. Вот когда необходим опыт, помогающий принять более или менее рациональное решение. И все равно, любой хирург с горечью вспоминает о тех случаях, когда в стремлении сохранить конечность теряешь больного.
Вообще об ампутации можно говорить много, поскольку какие бы оды мы не пели новым мультимодульным протезам, ампутация делает человека инвалидом, калекой. О семейных драмах я уже не говорю.

Сформулируем по другому. Понятно, что при явной нежизнеспособности голени ампутация ниже колена бессмысленна. Однако в руках сосудистых хирургов создать условия для заживления культи. Порой имеет смысл выполнить профундопластику или проксимальное бедренно подколенное шунтирование, аорто-бедренное шунтирование и затем выполнить щадящую ампутацию. Естественно речь идет о хронической артериальной недостаточности, а не острой ишемии. Наше отделение работает исключительно с критической ишемией и некрозами стопы и пальцев и ВСЕ наши пациенты уже получили предложение об ампутации бедра в других клиниках. Могу привести пример за год. Из 32 ампутаций голени лишь в одном случае пришлось реампутировать на бедре (больному после бедренного кроссовера была выполнена ампутация голени - культя зажила, однако он очень неудачно упал на нее и разбил. После этого была пластика дефекта островковым кожным лоскутом, но лоскут некротизировался и лишь потом реампутация), кроме того была выполнена одна экстренная ампутация бедра на фоне острой ишемии после тромбоза тибиального шунта.

Есть такая отдельная глава в сосудистой хирургии- ампутации конечностей при функционирующем шунтировании. Зачем оно осуществлено? В одних случаях это обдуманная реконструкция с целью снизить уровень ампутации, в других таковая для лучшего заживления культи. О ежедневии сосудистого хирурга, выполняющего плановые или неотложные реконструкции при наличии гангрены стопы или фаланг, здесь вообще не идет речь. Совершенно ясно, что после успешной реваскуларизации уже через несколько дней можно выполнить экономичные некректомии, резекции, трансметатарзальные ампутации. Таких больных и в нашей клинике десятки. Мне кажется, что сосудистым хирургам форума предложена несколько иная дилемма- а именно-какую ампутацию принципиально предпочесть в случае, когда реконструкции НЕВОЗМОЖНы или их ресурс ИСЧЕРПАН. Именно так рассматриваются три варианта для ответа. Другое дело, что таких вариантов вероятно больше.