АССОЦИАЦИЯ ФЛЕБОЛОГОВ РОССИИ

Все, что Вы Игорь, перечислили очень верно и добавить почти нечего. В свое время один большой американский хирург сказал про бедренно- подколенный байпас: " Дайте мне тонкостенную, широкую и короткую вену и мой шунт будет работать много лет." На первый взгляд уважаемый американец прав, вот только вылечит ли он байпасом атеросклероз? Это раз. О каком шунтировании идет речь? Ах, про бедренно-надколенный? Так неплохие результаты можно постигнуть и другими средствами и шунтами. Это два. А откуда взять шунт с этой характеристикой для длинного берцового шунтирования? Это три, а есть еще и четыре и пять и шесть и т.д.
Как мы, уже давно и весьма успешно, решаем этот вопрос? Во время сверхдлинного байпаса ин ситу с ВСМ мы устраняем только крупные проксимальные А-В фистулы, а все дистальные оставляем..... на 3-4 недели. После чего принимаем больного снова в стационар и после маркировки фистул посредством дуплекса лигируем практически все функционирующие венозные ветви. Указанный срок выбран не случайно. Мы артериографически доказали, что через 4-5 мес под местом гемодинамически значимых А-В фистул начинается медленное стенозирование ВСМ шунта с последующей его облитерацией . И неудивительно. Артериальная перфузия сбрасывается в венозные сосуды с меньшим сопротивлением. С другой стороны за 2-3 недели происходит адаптация артериального кровотока , декомпресия шунта в критических условиях ,уменьшается риск его острого тромбоза
Любое мнение по этому вопросу заслуживает широкую дискуссию.

Идея состоит в некоторой прокладке между артерией реципиентом и шунтом от донора. Эта прокладка должна иметь свой собственный объем артериального русла, которое уже которое анастомозируется с реципиентными сосудами дистального русла. Достаточный объем этого русла служит гарантией снижения давления притока и в тоже время не нарушает микроциркуляции на венозном конце капилляра.
Оставление дистальных фистул при in situ способствует обкрадыванию кровотока дистальнее фистул и увеличивает поток по шунту в проксимальном отделе. Следовательно, если шунт не закроется в дистальном отрезке перед реципиентными артериями из за обкрадывания и относительно высокого сопротивления, то разработанный на фистулах шунт испытает большой гемодинамический стресс после отсроченной перевязки дистальных фистул. Нередко ангиохирург радуется пульсации шунта, но не обнаруживает одну маленькую коварную фистулу, которая и создает иллюзию на фоне прогрессирующей ишемии.

Как я уже сообщил, описанная модель и тактика при бедренно-дистальном шунтировании, является методом выбора в нашей клинике в связи с более, чем удовлетворительными результатами.. Несколько мес. тому назад мы отошли от собственных же принципов и один из наших хирургов во время очередной операции перевязал тщательно все ветви ВСМ. На следующее утро тромбоз шунта. После дистальной и проксимальной тромбэктомии с появлением антеградного и ретроградного кровотока шунт продержался еще 15 часов. За это время сделали дуплекс ВСМ. Паразитных, неразрушенных клапанов нет. Ретромбоз опять рано утром следующего дня. Тяжелая ишемия стопы. Предупредили близких- прогноз самый плохой.На этот раз после тромбэктомии расшили дистальный анастомоз, латеро-латарально сшили задние стенки задней тибиальной артерии с берцовой веной, а ВСМ шунт вшили в это общее артерио-венозное соустие. Дистальную часть вены перевязали, под проксимальную подвели петлю монофильной нити 3/0 и вывели ее транскутанно без напряжения, вне доступа. Фасциотомия /это тоже наш принцип -забытый тем же хирургом при первой операции/. Обычные дозы гепарина- 25000 ед за 24 часа. Ишемия была преодолена, функция шунта нормальная 2 недели. Больной выписан и принят снова через 20 дней. На УЗИ шунт работает, с характерным дистальным "кошачьим мурлыканием", А-В фистула тоже, дистально пальпабельный пульс на задней берцовой артерии, на передней постокклюзионная систола. Внимательно затянули петлю нити, стерильность которой все это время поддерживалась перевязками с водорастворимым раствором йода. "Триль" шунта исчез, от нового дупплекса отказались.
Шунт работает 3 мес после ликвидации А-В фистулы. Позднего прогноза делать никто не может. И все же......

Подобную схему я несколько раз использовал, правда без провизорной лигатуры. Все они смущают меня тем, что в вене сопротивление значительно меньше и шунт преимущественно будет разгружаться в вену.
Суть моей новой идеи состоит в том, чтобы объединить трансплантацию сальника на голень и прямую реваскуляризацию стопы. Идея очень проста. Сальник подшивается через венозный трансплантат к бедренной артерии, анастомозируется венозная система для оттока из него. Это все отработано., затем от артерии сальника анастомозируются с проходимыми участками стопных и берцовых артерий.
Я понимаю, что это технически достаточно сложно, однако получается операция "2 в 1". Прямая реваскуляризация через буферную зону+польза от трансплантации сальника (возможно сомнительная, но все же).
Я сейчас подбираю нужного пациента с очень плохим дистальным руслом, чтобы попробовать реализовать свой замысел. Сальник будет забираться лапароскопически.
Хотелось бы узнать мнение о такой концепции.

Вполне логично! Наверное так тоже попробуем. Вызывает интерес возможность наложения микроанастомозов от сосудов сальника к стопным артериям малого калибра. Теоретически это может объединить сосудистую сеть сальника и стопы, чем увеличить общий объем воспринимающего русла.

Больной был с критической ишемией и обширным некрозом переднего отдела голени и 2 пальцев. После АБШ в профунду перфузия конечности улучшилась, но лодыжечный индекс оставался на н/3 голени около 0,3 и раны после удаления пальцев не заживали.

Для закрытия некроза на голени выполнена тенгенциальная резекция кости с закрытием костного опила мышцами и аутодермопластикой расщепленным лоскутом. Рана медленно заживала, однако потребовались еще встречи с пациентом и "доделки"
Через 4 месяца после последней встречи стопу было не узнать - культи пальцев зажили, ЛИД стал равен 0,6. Стопа стала очень теплой.
Мне кажется резекция кости и развитие костной мозоли смогли улучшить дистальное кровообращение. Но это, увы, единственный случай.

У меня наблюдается больной, диабетик, которому 10 лет назад была выполнена РОТ.Операция была вынужденная, поскольку никаких путей оттока не удалось выявить. Но уже 10 лет несмотря на возраст (83 года) больной ездит на автомобиле,ходит, хотя дистанция безболевой ходьбы составляет несколько десятков метров и периодически проходит курс лечения вазапростаном. Случай единичный, но показательный - надо использовать все шансы. Ну и я думаю все заметили закономерность - чем больше возраст, тем благоприятнее исход, при прочих равных условиях.

Стоит ли лечить такую ногу?
Вводные данные - женщина 62 лет, неотягощенная сопутствующими заболеваниями, но отягощенная непонятными дистальными реконструкциями, скорее всего короткое шунтирование аллопротезом из ПБА к подколенной артерией с тромбозом. До шунта все было неплохо. На данный момент ОБА и профунда хорошие, ПБА до шунта проходима, но стенозирована, подколенная артерия закрыта. передняя берцовая артерия проходима диаметр 2 мм, кровоток очень слабый. На стопе и в задней артерии кровоток не лоцируется. Большие подкожные вены удалены по поводу варикозной болезни. Малые гипоплазированы (диаметр 1,5 - 2 мм).
Прошу коллег высказать свое мнение.
Мы пациентку прооперировали неделю назад. Результаты сообщу позже.