Ассоциация флебологов РОССИИ

II Конференция АФР, 1999 г.

И. А. Золотухин

Вторая конференция Ассоциации флебологов России состоялась в Москве 6—7 октября 1999 года. Флебология — молодая отрасль хирургической науки и пока даже не имеет официально утвержденного статуса. Поэтому символичным является то, что форум прошел в храме отечественной науки — в здании Президиума Российской Академии наук. Конференция вызвала огромный интерес медицинской общественности. В ней приняли участие более 850 ученых и врачей из 78 городов России и стран СНГ. Гостями конференции были зарубежные специалисты-флебологи с мировыми именами — профессора Джордж Феган (Великобритания) и Пьер Оври (Франция).

Главной темой первого дня работы стали проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения венозных трофических язв. Основным причинам возникновения и рецидивирования трофических язв было посвящено выступление В. Я. Васюткова (Тверь). В числе основных патогенетических факторов были названы: 1) венозная гипертензия, возникающая при поражении клапанного аппарата поверхностных, глубоких и перфорантных вен; 2) нарушения микроциркуляции; З) вторичные изменения лимфатической системы; 4) артериоло-венулярное шунтирование, вызывающее гипоксию тканей, и 5) тканевая аутоиммуноагрессия.

Ю. М. Стойко (С.-Петербург) обратил внимание коллег на роль местной гипоксии, которая была изучена у 27 больных с венозными трофическими язвами методами полярографии и лазерной допплеровской флоуметрии. В. М. Кошкин (Москва) в своем докладе отметил ведущее значение фактора лейкоцитарной агрессии в патогенезе венозных трофических язв. Информативность ультразвукового ангиосканирования венозной системы нижних конечностей у больных с трофическими осложнениями хронической венозной недостаточности было рассмотрено в докладах И. М. Гольдиной (Москва) и С. И. Ларина (Волгоград). Докладчики отметили, что современные ультразвуковые технологии (дуплексное сканирование, цветовое кодирование кровотока) позволяют с высокой точностью определять наличие рефлюкса в венозной системе и объективно оценивать тяжесть поражения. Весьма интересное сообщение было представлено А. В. Каралкиным (Москва), который продемонстрировал большие диагностические возможности радионуклидной флебосцинтиграфии. Этот малоинвазивный метод особенно ценен благодаря возможности достоверного изучения функционального состояния основного фактора венозного возврата — мышечно-венозной помпы голени. Проведение исследования в режиме эмиссионной компьютерной томографии позволяет реконструировать объемное изображение венозного русла и точно локализовать патологические вено-венозные сбросы. К сожалению, лишь в одном выступлении (А. В. Романовский из Твери) были затронуты финансово-экономические вопросы лечения трофических язв. Не будет преувеличением сказать, что большинство коллег впервые наглядно представили себе, какой ущерб наносят трофические язвы. Экономические потери при лечении одного больного, по самым скромным оценкам, составляют 112964,8 рублей (т. е. более 4500 долларов). Следует отметить, что реалии современной медицины требуют особого внимания именно к экономическому аспекту проблемы, и хотелось бы ожидать появления дальнейших исследований в этом направлении.

Пожалуй, наибольшее внимание участников конференции в первый день привлекло заседание, посвященное хирургическому лечению трофических язв. В. В. Кунгурцев (Москва), А. М. Шулутко (Москва) и С. Г. Крыгин (Самара) поделились опытом применения субфасциальной эндоскопической диссекции перфорантнык вен голени при тяжелых трофических нарушениях. Использование этого метода позволяет добиться хороших результатов у 80–90% больных при минимальном риске послеоперационных гнойных осложнений. В. Я. Васютков (Тверь) посвятил свое выступление показаниям к проведению аутодермопластики. Докладчик особо отметил, что кожную пластику следует выполнять только после ликвидации паратравматический экземы при отсутствии некротических тканей и появлении сочных грануляций в дне язвы. При этом микробная обсемененность не должна превышать 102 на 1 г ткани, При соблюдении четких показаний аутодермопластика эффективна не менее чем в 78% случаев. Проблема этапных хирургических вмешательств подробно освещалась в докладах Н. А. Кузнецова (Москва), С. Г. Крыгина (Самара), Ю. Нурлыева (Москва). По их мнению, в случаях трофических язв, резистентных к длительному консервативному лечению, показано проведение двухэтапного оперативного лечения. На первом этапе устраняется высокий вено-венозный сброс (ликвидируется стволовой варикоз), что позволяет снизить венозную гипертензию и создать благоприятные условия для заживления трофической язвы. После этого выполняется второй этап хирургического лечения. Указанная тактика позволяет в 2,5 раза снизить количество гнойных послеоперационных осложнений. Помимо этого рассматривались показания и противопоказания, техника таких достаточно редко применяющихся операций, как микрофлебэктомия (В. В. Голубев, Ярославль), поясничная симпатэктомия (А. А. Фокин, Челябинск), паратибиальная фасциотомия (В. А. Лесько, Брест). В то же время некоторые положения, высказанные этими исследователями, вызвали обоснованные возражения их коллег. П. А. Кириенко (Москва) осветил особенности анестезиологического пособия при операциях на венозной системе у больных с декомпенсированной хронической венозной недостаточностью. Была отмечена целесообразность широкого применения предупреждающей аналгезии кетоналом, что позволяет существенно уменьшить сроки послеоперационной реабилитации больных.

Различные способы консервативного лечения пациентов с трофическими язвами были темой третьего заседания первого дня конференции. Г. Д. Константинова (Москва) изложила принципы компрессионного лечения и профилактики трофических язв. Эластическая компрессия является краеугольным камнем любой схемы лечения. Каждый флеболог должен знать принципы подбора и наложения компрессионного бандажа, определять целесообразность использования тех или иных средств (бинты, гольфы, чулки, колготы) в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Локальная терапия трофических язв была в центре внимания многих докладов, из которых большой интерес вызвали выступления Э. В. Луцевича (Москва) об эффективности полифункциональных раневых покрытий и Л. И. Богданец (Москва) о применении гиалуроната цинка. Фармакотерапии с применением современных высокоэффективных лекарственных средств (детралекс, троксерутин и т. д.) были посвящены сообщения В. Ю. Богачева (Москва), С. В. Мартемьянова (Воронеж), В. Н. Золкина (Москва). Замечательным как по форме, так и по содержанию, стало выступление профессора БР. Гельфанда (Москва) по такому дискутабельному вопросу, как необходимость и целесообразность антибиотикотерапии при венозных трофических язвах. В докладе отмечено необходимость дифференцированного подхода к применению антибиотиков, которые должны назначаться с учетом стадии раневого процесса и микробного пейзажа язвы. Показано, что само по себе использование антибиотиков не ускоряет заживление трофических язв, но антибиотикотерапия должна быть составным компонентом лечебной схемы у большинства пациентов с явлениями целлюлита.

Значение физических факторов в лечении подчеркивалось в докладах, посвященных применению лазерного излучения (П. Г. Швальб, Рязань), озонотерапии (Л. А. Лаберко, Москва), управляемой абактериальной среды (Н. И. Бырихин, Ярославль). Использование этих способов в комплексном лечении позволяет сократить сроки заживления трофических язв почти в 1,5 раза у подавляющего большинства пациентов. Место склеротерапии и её возможности у больных с трофическими язвами рассматривал А. Ш. Серажитдинов (Челябинск). Согласно его данным, интраоперационная склеротерапия большой подкожной вены на голени позволяет снизить число осложнений в 1,5–2 раза и ускорить сроки заживления язв. А. И. Шиманко (Москва) в своем докладе подчеркнул, что почти в 75% случаев с помощью пункционной склеротерапии можно добиться облитерации патогенетически значимых перфорантных вен, индуцирующих флебогипертензию в зоне трофической язвы. Второй день конференции запомнился многим участникам благодаря достаточно нетрадиционной форме организации. В зависимости от специализации и научных интересов врачи могли посетить тематические симпозиумы, где в живой и дружеской атмосфере обсуждались различные проблемы флебологии.

Впервые в России на столь представительном форуме были проведены «живые» демонстрации наиболее популярных диагностических и лечебных методик. Участники конференции с интересом наблюдали за проведением ультразвукового дуплексного ангиосканирования с цветовым кодированием кровотока у больных с различными формами венозной патологии, Активно обсуждались вопросы методики исследования и интерпретации получаемых данных. Следует отметить, что относительно показаний к применению ультразвукового дуплексного сканирования с цветовым картированием у флебологов нет единого мнения. Т. В. Алекперова (Москва) считает, что исследование необходимо проводить всем больным с венозной патологией, в то время как В. Ю. Богачев (Москва) предлагает применять сканирование в диагностически сложных случаях. Эта позиция, по-видимому, более оправдана, поскольку у большинства больных с первичным варикозом для определения тактики лечения достаточно проведения менее сложной и дорогостоящей допплерографии.

Громадный интерес вызвала демонстрация методик эхо-склеротерапии (Пьер Оври, Франция) и микросклеротерапии (Джулия Кридлэнд, Великобритания). Показания и противопоказания к применению этих способов, технические аспекты их выполнения вызвали весьма оживленную дискуссию в зале. Крайне неоднозначную реакцию вызвала прежде всего склеротерапия приустьевого отдела большой подкожной вены, а острый вопрос А. Э. Клецкина (Нижний Новгород) о возможности развития тромбофлебита и флотирующего тромбоза даже был встречен аплодисментами присутствующих. В ответ П. Оври обратил внимание коллег на то, что 100-летний опыт применения этого метода в европейских странах свидетельствует о низкой вероятности тромботических осложнений, тогда как эффективность эхо-склеротерапии для ликвидации стволового варикоза в настоящее время не вызывает сомнений. Профессор Дж. Феган поддержал своего французского коллегу. По его данным, основанным на лечении более чем 16 000 больных, введение склеропрепарата в ствол большой подкожной вены вызывает её спазм, следствием чего является прекращение высокого вено-венозного сброса. Следует отметить, что первый опыт проведения подобной «школы флеболога» получился удачным, и на будущих конференциях Ассоциации необходимо проведение демонстраций не только склеротерапии или ультразвуковой допплерографии и ангиосканирования, но и, например, наложения компрессионных бандажей.

Внимание делегатов конференции заслуженно привлекли организованные при поддержке известных фармацевтических компаний сателлитные симпозиумы. На них обсуждались такие актуальные проблемы, как местное лечение трофических язв, возможности профилактики послеоперационных венозного тромбоза и ТЭЛА, ангиогенные хирургические инфекции. Участники симпозиума «Флебологические проблемы различных клинических дисциплин» (лимфологи, хирурги, практологи, акушеры-гинекологи), организованного при поддержке группы «Сервье», активно обсуждали роль и влияние венозной патологии на течение многих заболеваний.

Завершающее заседание подвело итог всей работы конференции. С обзором материалов Всемирного конгресса флебологов (Сидней, 1998 г.) выступил В. Ю. Богачев (Москва), который выделил современные тенденции развития флебологии в мире. А. В. Покровский (Москва) и. И. Затевахин (Москва) представили коллегам руководство «Хроническая венозная недостаточность» (авторский коллектив — Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю.), которое благодаря большому объему практической информации и прекрасному её изложению поможет многим врачам в их лечебно-диагностической деятельности. В заключение хотелось бы отметить, что Вторая конференция Ассоциации флебологов России прошла на высоком организационном уровне. Научная программа позволила врачам, приехавшим из десятков российских регионов, плодотворно делиться собственными знаниями и опытом с коллегами. Нет никаких сомнений в том, что состоявшийся форум позволил поднять уровень отечественной флебологии ещё на одну ступень.

Опубликовано в журнале «Флеболимфология» № 11/2000